腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的原因分析

摘要：目的 探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的原因及其預(yù)防對策。方法 回顧性分析我院534例LC28例中轉(zhuǎn)開腹的原因。結(jié)果 三角區(qū)粘連，纖維化樣改變導(dǎo)致三角區(qū)解剖關(guān)系不清13例；膽囊周圍粘連難以分離5例；膽囊包裹，肝緣與大網(wǎng)膜及腸道粘連導(dǎo)致膽囊無法暴露3例；膽總管橫斷3例；膽汁瘺3例，1例為膽囊床迷走膽管滲漏，1例為膽總管側(cè)壁電鉤灼傷，1例為膽囊管近端破損；1例無法完成氣腹。結(jié)論 腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的主要原因依次為膽囊三角解剖不清，膽囊周圍粘連，膽道損傷。為降低中轉(zhuǎn)開腹率，減少手術(shù)并發(fā)癥，應(yīng)嚴格掌握腹腔鏡手術(shù)指征，著重處理好膽囊三角，熟練掌握腹腔鏡手術(shù)技能，遇到困難或意外情況時及時中轉(zhuǎn)。

關(guān)鍵詞：腹腔鏡膽囊切除術(shù)；中轉(zhuǎn)開腹；原因分析；預(yù)防對策

腹腔鏡膽囊切除術(shù)作為微創(chuàng)外科新技術(shù)已開展20余年，由于其手術(shù)創(chuàng)傷小，安全，痛苦少，術(shù)后康復(fù)快，住院時間短等優(yōu)點，目前在國內(nèi)已取得迅猛發(fā)展[1]，本文總結(jié)我院2003年10月～2011年3月共行LC534例，效果滿意，無死亡病例。其中中轉(zhuǎn)開腹28例，中轉(zhuǎn)率5.24%?，F(xiàn)就其原因分析如下，以了解腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的原因，明確中轉(zhuǎn)開腹在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的意義和預(yù)防對策。

1資料與方法

1.1一般資料 所有患者均經(jīng)過超聲檢查確診為膽囊結(jié)石。中轉(zhuǎn)開腹28例其中男性15例，女性13例，年齡30～74歲，平均50.71歲。其中急性膽囊炎2例，包括1例膽囊頸部結(jié)石嵌頓和1例壞死性膽囊炎；慢性膽囊炎急性發(fā)作5例；慢性膽囊炎20例；萎縮性膽囊炎1例。

1.2中轉(zhuǎn)原因 術(shù)后中轉(zhuǎn)開腹28例，其中三角區(qū)粘連，纖維化樣改變導(dǎo)致三角區(qū)解剖關(guān)系不清13例；膽囊周圍粘連難以分離5例；膽囊包裹，肝緣與大網(wǎng)膜及腸道粘連導(dǎo)致膽囊無法暴露3例；膽總管橫斷3例；膽汁瘺3例，1例為膽囊床迷走膽管滲漏，1例為膽總管側(cè)壁電鉤灼傷，1例為膽囊管近端破損；1例無法完成氣腹。

2結(jié)果

所有中轉(zhuǎn)病例均經(jīng)開腹手術(shù)證實。單純行膽囊切除23例，膽囊切除加膽總管修補1例，膽囊切除加右副肝管修補1例，膽囊切除加一期膽管對端吻合T管引流1例，膽腸吻合2例。本組病例術(shù)后均順利康復(fù)出院，無死亡及其他嚴重并發(fā)癥。

3討論

3.1中轉(zhuǎn)開腹的原因 本組28例中轉(zhuǎn)開腹的原因，分析如下：

3.1.1病變原因 清楚顯露膽囊三角區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)是LC的關(guān)鍵，也是決定是否中轉(zhuǎn)開腹、避免損傷的關(guān)鍵。而膽囊急慢性炎癥致三角區(qū)解剖關(guān)系不清，膽囊周圍粘連及與腹腔腸管粘連包裹往往使LC難以進行。本組統(tǒng)計有21例，占3.93%。有18例發(fā)生在腹腔鏡手術(shù)初期。由于手術(shù)者手術(shù)熟練程度和技巧欠缺，對手術(shù)適應(yīng)證把握不嚴，故本組主動中轉(zhuǎn)比例較高。但是不可否認確有部分患者，由于膽囊炎癥反復(fù)發(fā)作，膽囊正常形態(tài)及解剖層次消失，膽囊三角冰凍樣纖維化；急性化膿性膽囊炎或壞死性膽囊炎與右上腹臟器形成炎性包塊，膽囊三角解剖層次不清，膽囊管膽囊動脈顯露困難，強行分離容易發(fā)生出血及膽道損傷。所以及時明智的中轉(zhuǎn)開腹，從而避免膽管損傷等并發(fā)癥的發(fā)生。

3.1.2技術(shù)原因 本組有6例因膽管損傷和膽漏而中轉(zhuǎn)開腹，占1.12%。醫(yī)源性膽管損傷為LC手術(shù)最嚴重的并發(fā)癥之一，文獻報道為0.4%～0.7%（二），本組統(tǒng)計結(jié)果為0.94%。主要原因為膽囊三角區(qū)的炎性粘連和局部解剖變異，加上早期手術(shù)者經(jīng)驗不足，器械操作技巧欠缺或不能正確辨認膽囊管，膽總管的解剖關(guān)系以及盲目自信所致。

3.1.3其它原因 1例無法完成氣腹而中轉(zhuǎn)開腹。主要原因是患者腹壁松馳，反復(fù)穿刺均不成功而擔心腹腔臟器損傷，加上手術(shù)者經(jīng)驗不足未行開放法造氣腹而中轉(zhuǎn)。

3.2中轉(zhuǎn)開腹的指征 早期LC手術(shù)把急性膽囊炎和萎縮性膽囊炎以及肥胖為禁忌。但隨著LC技術(shù)的不斷成熟和進步以及手術(shù)者的操作水平的不斷提高，LC手術(shù)適應(yīng)癥逐漸擴大，更有學者認為，凡是有開腹切除膽囊指征者絕大多數(shù)也是LC的手術(shù)適應(yīng)癥。中轉(zhuǎn)開腹的指征目前沒有一個統(tǒng)一的標準，復(fù)習文獻，筆者認為下列情況應(yīng)及時轉(zhuǎn)開：①急慢性膽囊炎癥致三角區(qū)解剖關(guān)系不清，膽囊周圍粘連及與腹腔腸管粘連包裹難以分離；②高度懷疑膽囊癌；③難以控制的出血包括膽囊動脈和膽囊床的出血；④出現(xiàn)膽管損傷或其它臟器損傷無法鏡下完成修補；⑤Mirizzi綜合癥；⑥合并其他臟器病變；⑦器械故障。

3.3中轉(zhuǎn)開腹的意義 腹腔鏡膽囊切除術(shù)的適應(yīng)癥與禁忌癥既相對于患者病情，更相對于腹腔鏡手術(shù)醫(yī)生的技能。能辯證掌握腹腔鏡膽囊切除術(shù)的手術(shù)指征，并能在腹腔鏡手術(shù)中及時明智地中轉(zhuǎn)開腹以避免發(fā)生并發(fā)癥后的被迫中轉(zhuǎn)是一名腹腔鏡外科醫(yī)生成熟的標志[2]。中轉(zhuǎn)開腹不是LC的失敗，而是基于對患者安全為優(yōu)先考慮，其次也是對手術(shù)者自己負責的表現(xiàn)。

3.4預(yù)防對策 ①術(shù)前正確判斷病情，選擇合適的手術(shù)時機；②重視腹腔鏡技術(shù)的基本功訓(xùn)練，提高操作的熟練度；③注意總結(jié)手術(shù)經(jīng)驗，正確認清和熟悉三角區(qū)解剖和\"三管\"的辨認；④三角區(qū)粘連嚴重，膽囊炎癥水腫嚴重，必要時也可選擇膽囊開放大部切除；⑤熟悉設(shè)備，配齊設(shè)備，便于進行縫合等特殊操作。

參考文獻：

[1]黃志強.微創(chuàng)外科及外科微創(chuàng)化與本世紀外科的發(fā)展[J].腹部外科，2004，17（2）：70-72.

[2]李為明，蕭蔭騏，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)與剖腹膽囊切除術(shù)并發(fā)癥的對比分析[J].腹部外科，1995，8（1）：11-13.編輯/許言