30例下頜骨體粉碎性骨折的臨床回顧性分析

摘要：目的 下頜骨體骨折是頜面部常見的骨折，其中粉碎性骨折為治療難度大、術(shù)后容易發(fā)生的并發(fā)癥的骨折，探討下頜骨體粉碎性骨折骨折的治療方法。 方法 對30例下頜骨體粉碎性骨折患者的臨床資料進(jìn)行回顧性研究。結(jié)果 30例患者中，男27例，女3例， 80%為交通事故傷，多發(fā)傷、合并傷占96. 67%，術(shù)后咬合關(guān)系恢復(fù)良好和基本恢復(fù)者達(dá)約90%，術(shù)后3例發(fā)生局部感染進(jìn)行局部處理后得到治愈。結(jié)論 療效與骨折損傷類型、程度、手術(shù)治療技術(shù)有關(guān)，術(shù)前全面了解骨折情況，分析骨折移位情況、咬合改變的原因和程度，術(shù)中在正確復(fù)位堅(jiān)固內(nèi)固定前提下，采用術(shù)后頜間牽引是最佳治療方法。

關(guān)鍵詞：下頜骨粉碎性骨折；切開復(fù)位堅(jiān)固內(nèi)固定；頜間牽引

下頜骨解剖結(jié)構(gòu)可分為下頜骨體和升支[1]，這次研究內(nèi)分析的病例為下頜骨體部發(fā)生的粉碎性骨折，再次文章所提出的的下頜骨體骨折與解剖結(jié)構(gòu)上有所不同，即按AO/AISF提出分類方案下頜第三磨牙之間的部位[2]。 粉碎性骨折屬于完全性骨折，指骨質(zhì)碎裂成3塊以上，甚至有部分骨質(zhì)缺損，的下頜骨骨折為最常見的頜面部骨折，下頜骨主要構(gòu)成面部下1/3，比較突出，如果外傷所導(dǎo)致的外力較大時發(fā)生粉碎性骨折，下頜骨粉碎性骨折的治療是頜骨骨折治療的難點(diǎn)。此類骨折治療困難，并容易發(fā)生咬合錯亂、面部畸形、術(shù)區(qū)感染等并發(fā)癥[3]；有時傳統(tǒng)的單純微型鈦板堅(jiān)固內(nèi)固定治療未能達(dá)到徹底治療目的。現(xiàn)對我院2010年1月～2013年6月收治的30例典型的下頜骨體粉碎性骨折骨折治療情況進(jìn)行分析，報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組30例患者均發(fā)生下頜骨體粉碎性骨折，27例男性，3例為女性，年齡16～47歲；其中12例為頦孔區(qū)及其后方發(fā)生的粉碎性骨折，10例為頦部的局部粉碎性骨折，8例為累積頦孔區(qū)以及頦部的粉碎性骨折；其中13例合并下頜骨髁狀突骨骨折，9例為髁狀突頸部骨折，2例為囊內(nèi)骨折。其余頜面部骨折情況：15例為合并上頜骨、顴骨、眼眶等頜骨骨折；均通過三維CT確定診斷，同時對咬合關(guān)系、口腔內(nèi)外軟組織進(jìn)行全面檢查，見圖1。

1.2致傷原因 交通事故傷24例，打擊砸傷2例，墜落傷或摔傷4例。

1.3傷情 咬合關(guān)系差、周圍均有不同程度的軟組織挫裂傷并牙外傷，大部分為開放性骨折，即口外有開放性傷口者為11例，其中8例為頦部的皮膚挫裂傷，口腔內(nèi)牙齦粘膜傷開放性傷口者為22例，有些患者口內(nèi)外均有傷口。

1.4治療[1] 治療時間：急診2例， 其余外傷后14 d內(nèi)手術(shù)。麻醉方法：28例為經(jīng)鼻腔插管全身麻醉，2例為氣管切開后全身麻醉。手術(shù)方法：手術(shù)進(jìn)路21例下頜前庭溝切口或通過延長口腔內(nèi)軟組織裂口暴露手術(shù)視野，7例口腔內(nèi)切口合并通過口外傷口的手術(shù)進(jìn)路，2例通過口外傷口的手術(shù)進(jìn)路。暴露手術(shù)視野后按需求使用4～8枚支抗釘河間牽引或合并頜間結(jié)扎鋼絲協(xié)助復(fù)位骨折斷端及恢復(fù)牙合關(guān)系；骨折復(fù)位后23例使用2.0系列內(nèi)固定系統(tǒng)固定，7例使用2.0系列內(nèi)固定系統(tǒng)固定的同時使用重建接骨系統(tǒng)；術(shù)后留置支抗釘約1～2w左右，按術(shù)后咬合關(guān)系的恢復(fù)情況，施行必要的牽引固定；術(shù)后加強(qiáng)口腔護(hù)理的同時，術(shù)后11例患者因口腔內(nèi)軟組織條件不佳給予鼻飼飲食，一般術(shù)后第5～7d取出鼻飼管，開始正常飲食。

2結(jié)果

傷口Ⅰ期愈合27例，鼻飼飲食后的11例均未出現(xiàn)明顯的的感染情況；Ⅱ期愈合3例，住院期間進(jìn)行局部換藥后痊愈。術(shù)后 10例因咬合關(guān)系出現(xiàn)不同程度偏移輔助頜間彈性牽引固定時間達(dá)7～10d，其中3例偏移明顯同時輔助顱頜固定；出院后1月情況：14例門診隨訪，13例電話隨訪，均手術(shù)傷口未見明確的感染，無植入體外漏情況；其中1例合并下頜骨囊內(nèi)骨折患者門診隨訪咬合關(guān)系改善不理想，即有咬合干擾，在門診正畸科施行相應(yīng)的治療，其余患者咬合關(guān)系良好；電話隨訪患者均滿意咬合關(guān)系；3例患者出院后無法聯(lián)絡(luò)。

3討論

3.1本組患者中以中青年男性為主，平均年齡28歲，傷因主要為交通事故傷，占80%，多發(fā)傷、合并傷占96.67%，多處傷、多發(fā)傷、合并傷也逐年增加，這方面與國內(nèi)報(bào)告一直[4，5]。因局部下頜骨連續(xù)性中斷，而且發(fā)生牙外傷等原因，咬合關(guān)系錯亂100%。手術(shù)治療一般無全身性手術(shù)禁忌癥或其他危機(jī)生命的損傷前提下，消腫后盡快施行有利益手術(shù)治療以及患者的恢復(fù)。

3.2術(shù)前準(zhǔn)備 對于下頜骨體粉碎性骨折首選治療方法為切開復(fù)位堅(jiān)固內(nèi)固定[6]。按頜骨骨折治療原則恢復(fù)原有咬合關(guān)系恢復(fù)為主；手術(shù)當(dāng)中正確判斷復(fù)位情況，排除一些假象，比如有些病例下頜骨頦部粉碎性骨折合并移位不明顯的上頜骨下降或矢狀骨折后牙弓輕微增寬，這種情況往往被忽略，雖然復(fù)位后的咬合關(guān)系良好，但術(shù)后導(dǎo)致面部部隊(duì)稱畸形、張口受限、顳頜關(guān)節(jié)紊亂等。因此每1病例均需要術(shù)前認(rèn)真復(fù)習(xí)影像學(xué)資料，尤其是二位以及三維CT資料，考慮到可能導(dǎo)致咬合錯亂的每一個因素，正確判斷骨折移位方向；

3.3術(shù)中復(fù)位 術(shù)中維持并復(fù)位后的良好咬合關(guān)系為堅(jiān)固內(nèi)固定的前提，目前仍提倡的常用方法為頜間牽引，可通過鋼絲頜間結(jié)扎牽引、牙弓甲板牽引，同時若有條件輔助使用咬合板[3]；為保證術(shù)中正常咬合關(guān)系，這次研究中的下頜骨體部粉碎習(xí)骨折的病例，術(shù)中使用支抗釘或結(jié)扎鋼絲維持咬合關(guān)系，部分病例必要時使用傳統(tǒng)的牙弓甲板結(jié)扎固定維持咬合關(guān)系，得到滿意的效果。

3.4堅(jiān)固內(nèi)固定 切開復(fù)位堅(jiān)固內(nèi)固定的重點(diǎn)以及手術(shù)成果的關(guān)鍵為穩(wěn)定的堅(jiān)固內(nèi)固定，也就是骨折一期愈合以及術(shù)后降低感染的前提為穩(wěn)定的絕對的堅(jiān)固內(nèi)固定[3，6]。30例病例當(dāng)中尤其是頦部發(fā)生的粉碎性骨折病例、粉碎程度較嚴(yán)重的骨折，施行微型鈦板固定后咬合關(guān)系良好，顯得骨折斷端復(fù)位固定良好，但雙側(cè)下頜角區(qū)收到方向相反的力量時發(fā)現(xiàn)后牙區(qū)咬合關(guān)系有變化，表明骨折固定不夠堅(jiān)固，這種情況有些學(xué)者建議下鈦板不是緊密接觸骨面后固定，反而需要鈦板過度彎曲后固定，同時注意固定循序[7]；若過度彎曲鈦板固定后骨折斷端仍有微動或粉碎程度嚴(yán)重，累積范圍較大的情況下，需要重建接骨板固定，重建辦固定時按國內(nèi)外總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)首先\"將大骨折變成小骨折\"的原則，每一側(cè)用3顆釘子固定[3，7]（見圖2）。

3.5術(shù)后處理 術(shù)中留置支抗釘術(shù)后牽引引導(dǎo)咬合關(guān)系恢復(fù)以及維持有一定的作用，尤其是術(shù)中雖然咬合關(guān)系良好但術(shù)后患者不能正常咬合時，適當(dāng)?shù)膹椥誀恳鹨欢ǖ恼T導(dǎo)咬合以及鞏固骨折固定的作用[5，6]。而且留置后可避免術(shù)后為維持咬合關(guān)系重新支抗釘固定頜間牽引帶來的患者痛苦，咬合關(guān)系穩(wěn)定后拆卸無任何損傷。有些骨折較嚴(yán)重的骨折術(shù)后咬合關(guān)系維持困難，單純使用頜間牽引不能維持咬合關(guān)系，需要同時顱頜牽引固定可有效地維持咬合關(guān)系；同時要求術(shù)后患者4～6w左右以軟食為主。為減少術(shù)后感染的發(fā)生術(shù)中術(shù)后預(yù)防性使用抗生素同時加強(qiáng)口腔衛(wèi)生，其中11例口腔內(nèi)軟組織條件不佳的11例常規(guī)口腔護(hù)理的同時術(shù)后鼻飼飲食，通過有效的保持口腔衛(wèi)生降低術(shù)區(qū)感染幾率。

3.6對30例下頜骨體粉碎性骨折的資料分析后可總結(jié)一下內(nèi)容，下頜骨體部粉碎性骨折較復(fù)雜的骨折，需要術(shù)前全面分析影響學(xué)資料以及患者病情，術(shù)中以咬合關(guān)系恢復(fù)為標(biāo)準(zhǔn)復(fù)位、按骨折程度、部位確定堅(jiān)固內(nèi)固定方案，術(shù)后頜間牽引、顱頜牽引等方法可有效的維持咬合關(guān)系；術(shù)后常規(guī)保持口腔衛(wèi)生的同時鼻飼降低感染幾率有一定的幫助。

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