全胃切除術(shù)與次全切除術(shù)治療食管胃結(jié)合部腺癌的臨床比較

摘要：目的 分析近端胃次全切除術(shù)和全胃切除術(shù)治療食管胃結(jié)合部腺癌（AEG）的價(jià)值。方法 回顧性分析2006年11月～2011年10月我科收治的107例胃癌患者的臨床資料。按其對(duì)應(yīng)的術(shù)式分別納入近端胃次全切除術(shù)組和全胃切除術(shù)組，對(duì)兩組的并發(fā)癥、病死率、5年生存率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果 除貧血外，近端胃次全切除術(shù)組和全胃切除術(shù)組并發(fā)癥的發(fā)生率（P>0.05）、病死率（P>0.05）的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，5年生存率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 全胃切除術(shù)治療近端胃癌遠(yuǎn)期療效更好。關(guān)鍵詞：胃癌；近端胃次全切除術(shù)；全胃切除術(shù)

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇本院收治的接受手術(shù)治療的近端胃癌患者107例。入組標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)前均未接受化學(xué)治療或放射治療，為原發(fā)性胃癌，無(wú)遠(yuǎn)處及不可切除的臨近器官浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移，排除原有惡性腫瘤病史、胃切除病史者，并已剔除失訪病例。分為兩組。甲組接受PG術(shù)進(jìn)行治療，共43例，其中男25例，女18例，年齡30～77歲，平均62歲，其中賁門(mén)癌24例，病理學(xué)檢查2例為腺鱗癌，余為腺癌；乙組接受TG術(shù)進(jìn)行治療，共64例，其中男38例，女26例，年齡30～82歲，平均65歲，其中賁門(mén)癌27例，病理學(xué)檢查4例為腺鱗癌，余為腺癌。

1.2方法 所有手術(shù)均按標(biāo)準(zhǔn)的D2淋巴結(jié)清掃范圍進(jìn)行，均進(jìn)行囊外的整塊切除及胃腸道重建。若腫瘤直徑較小，腫瘤下緣距幽門(mén)至少8.0cm左右，幽門(mén)側(cè)殘胃尚充分，則行PG術(shù)，在腫瘤遠(yuǎn)端再切除胃3～5cm，近端距腫瘤約3cm以上處切斷，常規(guī)兩斷端送冰凍切片確認(rèn)切除范圍足夠后，以遠(yuǎn)端胃與食管下端行側(cè)端吻合；若腫瘤直徑大，距幽門(mén)距離短，幽門(mén)側(cè)殘胃難以與食管下端吻合者則行TG術(shù)，切除全胃并行Roux-en-y吻合。術(shù)后兩組患者按FOX4方案常規(guī)予靜脈化療6個(gè)療程。1年后予胃鏡及B超常規(guī)復(fù)查。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 記錄并比較甲乙兩組術(shù)后病死率、吻合口瘺、吻合口梗阻、吞咽困難（吻合口狹窄）、傾倒綜合征、反流性食管炎、貧血、術(shù)后5年生存率等指標(biāo)。實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)用 SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)處理，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

χ2檢驗(yàn)結(jié)果顯示，PG組和TG組相比，其病死率、吻合口瘺、吻合口梗阻、吞咽困難、傾倒綜合征、反流性食管炎這些并發(fā)癥的發(fā)生率并無(wú)明顯區(qū)別（P>0.05），但在貧血這一指標(biāo)上，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），PG組術(shù)后貧血的發(fā)生率要小于TG組。另外，在術(shù)后5年生存率這個(gè)關(guān)鍵指標(biāo)上，兩組有著明顯的差異，TG組的5年生存率大于PG組。見(jiàn)表1。

3 討論

近年來(lái)，全胃切除（TG術(shù)）治療遠(yuǎn)端胃癌越來(lái)越受到國(guó)外各大醫(yī)院的青睞，但在國(guó)內(nèi)，TG術(shù)的應(yīng)用較為保守，多將全胃癌和皮革胃作此手術(shù)的適應(yīng)癥[1]，對(duì)近端胃癌的治療以PG術(shù)為主。究竟何種手術(shù)方式對(duì)患者更為有利，一直未有統(tǒng)一的觀點(diǎn)和結(jié)論，這也是本文探討的目的。

在胃癌的手術(shù)治療上，各種并發(fā)癥的出現(xiàn)是外科醫(yī)生關(guān)心的問(wèn)題。有學(xué)者認(rèn)為與TG術(shù)相比，二者的手術(shù)安全和治愈性相似，但PG術(shù)有更多的術(shù)后并發(fā)癥。但部分學(xué)者持完全相反的觀點(diǎn)，如黃潔夫等[2]認(rèn)為T(mén)G術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率更高。持這種觀點(diǎn)的學(xué)者的主要理由是TG術(shù)使患者失去了全部胃組織，喪失了對(duì)食物的攪拌、潴留作用，進(jìn)食后很容易因膽汁逆流等原因?qū)е路戳餍允彻苎?、消化不良等癥狀。但我們的研究顯示，除貧血外，兩者的術(shù)后并發(fā)癥沒(méi)有明顯差別（P>0.05）。這可能是以下原因?qū)е拢?PG術(shù)后賁門(mén)結(jié)構(gòu)被破壞，雖然有殘胃存在，但失去了賁門(mén)的控制，胃液很容易反流進(jìn)入食道從而造成食管黏膜損傷。而采用Roux-en-y吻合的TG術(shù)反而減少了消化液進(jìn)入食道的幾率，從而使反流性食管炎、吻合口狹窄等不易發(fā)生。Katsoulis等研究者對(duì)胃癌術(shù)后反流性食管炎的研究也證實(shí)了我們這一觀點(diǎn)。至于TG術(shù)后貧血的發(fā)生率要高于PG術(shù)，考慮主要是胃全切后，胃酸及內(nèi)因子的分泌急劇降低，鐵鹽難以溶解，及回腸末端對(duì)維生素B12的吸收障礙所致。

我們的研究顯示，PG術(shù)和TG術(shù)的術(shù)后病死率相比沒(méi)有明顯差別（P>0.05）。實(shí)際上，術(shù)后死亡的病例均為高齡患者，死于術(shù)后肝腎衰竭等器官衰竭，我們考慮其與術(shù)式關(guān)系不大。而5年生存率的比較顯示采用TG術(shù)的患者要好于采用PG術(shù)的患者。這與近來(lái)大多數(shù)文獻(xiàn)的研究結(jié)論是一致的，Kim等[3]認(rèn)為除早期近端胃癌外，對(duì)進(jìn)展期尤其是Ⅲ期、Ⅳ期的近端胃癌，均應(yīng)實(shí)施TG以提高遠(yuǎn)期生存率。

如上所述，對(duì)于近端胃癌的手術(shù)選擇，從總體來(lái)說(shuō)，PG術(shù)和TG術(shù)相比，它們的術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率區(qū)別不大，但TG術(shù)的遠(yuǎn)期生存率要好于PG術(shù)，這對(duì)臨床工作有一定指導(dǎo)意義。而不同類型、不同分期的胃底賁門(mén)癌的術(shù)式選擇，將值得繼續(xù)深入研究。

參考文獻(xiàn)：

[1]李榮. 胃癌全胃切除術(shù)及重建術(shù)式的選擇[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2001，21（1）：25.

[2]黃潔夫. 腹部外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：842.

[3]Kim J H，Park SS，Kim J，et al.Surgical outcomes for gastric cancer in the upper third of the stomach[J].World J Surg，2006，30（10）：1870-1876.

編輯/哈濤