64排螺旋CT在小腸間質瘤中的應用

胃腸問質瘤（gastrointestinal stromal tumor， GIST）是來源于胃腸道原始間充質細胞的缺乏分化或非定化的非上皮性腫瘤，是消化道獨立的一類間葉性腫瘤[1]。70%發(fā)生在胃，20%～30%發(fā)生在小腸，不到10%在結腸、食管等其它部位。小腸間質瘤具有高度潛在惡性，因腫瘤大小及部位，缺乏特征性表現，缺乏典型的臨床表現以及認識的局限性，加之小腸結構迂曲冗長，缺乏特異性高的影像學檢查方法，確診時多為中、晚期。本文回顧性分析2009年1月～2013年6月我院經手術及病理證實的18例小腸間質瘤CT影像圖像，旨在提高對小腸間質瘤的診斷價值。

1 資料和方法

1.1一般資料 患者18例（男11例，女7例），年齡19～76歲，平均58歲。首發(fā)癥狀17例為黑便、大便潛血實驗陽性等消化道出血癥狀，其中1例伴有發(fā)熱；1例以腹部腫塊為首發(fā)癥狀。

1.2檢查方法 使用GE Ligh Speed Vct 64CT機，患者禁食8h以上，患者掃描前2h分4次飲等滲甘露醇溶液1000～1500m1，使遠端小腸充盈擴張，CT掃描前10min注射山莨菪堿（654-2）10mg，再飲水500ml，可使小腸處于低張狀態(tài)，保證近段小腸充盈擴張并減少小腸的蠕動。常規(guī)10mm層厚層距平掃，病灶取5mm層厚。靜脈注碘海醇75ml后逐層掃描腫塊、根據需要擴大范圍：并分別于注藥后25s及65s作動態(tài)掃描。

2 結果

2.1 病理結果 所有病例均經手術及病理證實，其中低度風險3例，中度風險4例，高度風險11例。

2.2 CT影像結果 本組3例低度風險GIST呈類圓形、邊界清楚、密度均勻、腫瘤直徑<4cm。本組18例小腸高度風險間質瘤中，腫瘤直徑大于4cm 11例，占61.11%；瘤體壞死10例，占55.56%；6例與周圍組織境界不清粘連；分葉12例，占66.67%；高度風險間質瘤血供豐富，CT增強掃描后腫瘤實體呈中度到顯著強化，凈增加CT值>40HU 14例，占77.78%；腹膜后淋巴結轉移l例，肝轉移l例。

3 討論

3.1 小腸GIST的CT表現 CT具有密度分辨率高、組織對比度好的優(yōu)勢，可以清楚地顯示腫瘤的大小、密度、邊界、與管壁和管腔的關系以及周圍組織結構，增強后能顯示腫瘤內部強化情況，有無腸系膜淋巴結腫大，已成為小腸GIST定位診斷的主要方法[2]。在小腸中，胃腸道間質瘤最多見于空腸。本組18例患者中，發(fā)生于空腸10例，發(fā)生于回腸者7例，發(fā)生于十二指腸者1例，與文獻報道基本一致。間質瘤通常表現為腔外生長或向腔內生長腫塊：腫瘤多呈圓形或類圓形，低度風險者，腫塊直徑多小于4cm，密度均勻，邊緣銳利，其內可出現鈣化，增強掃描腫塊明顯均勻強化。高度風險者，腫瘤多大于5cm，邊界欠清晰，中央極易出現壞死、囊變，極易發(fā)生轉移，且轉移多為低密度灶。本組14例均表現為腔外生長腫塊，低度風險者3例，直徑均小于4cm，最小直徑約為2cm，l例出現點狀鈣化，增強掃描明顯均勻強化。高風險者，有l(wèi)例出現肝臟轉移。小腸間質瘤鈣化少見，唐文艷等報道35例手術標本中1例見細微鈣化，而CT未顯示，本組一例鈣化，與其報道類似[3]。

3.2小腸GIST的CT判斷 本組18例小腸GIST，CT檢出全部病例，敏感性為100%，其中診斷低度風險組3例，中度風險組4例，高度風險組11例，CT定位錯誤2例和未能定位1例，定位準確率88.89%。

盡管確診小腸GIST及與其它小腸腫瘤的鑒別診斷主要依靠病理組織學和免疫組化，但通過分析小腸間質瘤與腸壁的關系、大小、形態(tài)、壞死、出血、周圍結構受侵、強化表現，可為辨別GIST惡性程度的高低提供有價值信息。①大?。篏IST腫瘤越大，惡性程度越高，腫瘤直徑大于4 cm作為高度、低度風險的重要鑒別指標[4]。②腫瘤與腸壁關系：高度風險間質瘤腔外生長多見，本組14例高度惡性間質瘤位于腔外。③形態(tài)：惡性腫瘤具有不均衡生長的生物特性，往往邊緣不清晰，呈分葉狀。本組12個分葉狀腫塊，10例為高度惡性，6個邊緣欠清晰、分界不清腫塊亦均為高度惡性，符合高度惡性問質瘤的生長特點。④壞死、出血：間質瘤血供豐富，內部常發(fā)生壞死、囊變、出血，并與腸腔相通。本組高度風險間質瘤壞死、囊變，出血發(fā)生率及面積明顯高于低度風險間質瘤。⑤增強：黃文才等報道低度惡性GIST動脈期多均勻明顯強化，靜脈期持續(xù)強化。高度惡性小腸GIST動脈期增強和靜脈期持續(xù)強化程度不及低度惡性腫瘤，腫瘤內多見低密度無增強壞死區(qū)[5]。本組資料符合此特征。⑥轉移：轉移是診斷高度風險GIST的重要指征，只要GIST出現了轉移即為高度風險GIST。本組1例伴臟器轉移為高度風險GIST。本組1例GIST周圍有淋巴結增大，術后為淋巴結反應性增生。筆者回顧性分析腹腔內淋巴結增大是l例誤診為腺癌的主要原因。

腫瘤的大小、形態(tài)、與腸壁關系、壞死、出血、強化、轉移等對鑒別GIST惡性程度高低具有重要參考價值。具有特征性CT表現的低、高度惡性GIST鑒別不難，難點在于交界性惡性腫瘤的鑒別診斷。CT檢查對于>4cm、腔外浸潤性不規(guī)則生長或分葉狀腫塊、界線不清、明顯的出血壞死囊變，不均勻強化，浸潤到鄰近器官對小腸惡性GIST定性診斷有較大的價值，多層螺旋CT多平面重建和容積再現技術對腫塊的定位有較大的價值，還可同時觀察腫瘤周圍臟器及有無轉移等重要征象，所以可以說CT是臨床對小腸腫瘤的檢出、分級、設計治療方案和估計預后所不可缺少的方法。

參考文獻：

[1]葉穎江，王志強，王杉.胃腸道問質瘤診斷和治療進展[J].中華胃腸外科雜志，2007，10（1）：91-94.

[2]李劍穎.CT能量成像技術進展和臨床應用.[J]CT影像雜志.2010，11：10-13.

[3]唐文艷，江魁明，彭唏，等.CT對胃腸道間質瘤的診斷價值[J].放射學實踐，2009，24（1）：43-46.

[4]王良根，分析CT影像檢查在胃腸道間質瘤臨床診斷中的應用價值[J].中國保健營養(yǎng)，2013，06，3464-3465.

[5]黃文才，李國雄，曾小華，等.胃腸道間質瘤的CT影像診斷[J].腫瘤基礎與臨床2007，20（5）：423-425.

編輯/蘇小梅