49例急性氣體中毒的院前救治體會

氣體中毒包括刺激性氣體、窒息性氣體、有機溶劑（苯、甲苯、二甲苯等）的蒸汽等引起的中毒，刺激性氣體中毒患者輕則出現(xiàn)上呼吸道刺激癥狀，重則出現(xiàn)喉痙攣、喉頭水腫、肺水腫、肺炎；窒息性氣體則可能誘發(fā)腦缺氧和腦水腫。因此快速及時措施合理的院前急救，在有限的條件下最大限度地完成急危重患者的搶救，能夠為后續(xù)專科治療贏得時間，使傷殘率和病死率降到最低水平，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。我院院前急救救治了多種氣體中毒，其中以一氧化碳中毒為首位，油漆中毒為其次，由于院前急救爭分奪秒，取得了較好的療效，現(xiàn)將院前急救各類氣體中毒的臨床特點分析如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本文選擇常見氣體中毒病例共49例，男37例，女12例，年齡15～87歲，平均年齡27.8歲，其中一氧化碳中毒16例（占32.6%）油漆中毒13例（占26.53%）其他氣體中毒硫化氫5例，氟化氫3例，沼氣2例。不明氣體3例，鹽酸1例。

中毒時間4～16h，中毒程度不等。所有患者均有毒物接觸史并有不同程度的頭痛、頭暈，惡心、嘔吐、腹痛、咳嗽、胸悶、氣促，嚴重者有昏厥、抽搐、昏迷，3例氟化氫中毒患者同時存在皮膚燒傷癥狀，一氧化碳中毒者皮膚和黏膜呈櫻桃紅色，尤以兩頰部前胸明顯，其中出現(xiàn)并發(fā)癥10例（占20.4%），急性中毒性肺水腫5例（占50%）急性中毒性腦病4例（占40%）吸入性肺炎2例（占20%）皮膚燒傷3例（占30%）中毒性心肌炎1例（占10%）。

1.2中毒原因 防護不周，不注意勞動安全防治45例占首位，其次為有意接觸毒物，有自殺傾向2例，意外1例。

2 結果

院前急救及治療方法。

2.1常規(guī)處置 取患者平臥位，吸氧以維持氣道通暢，迅速建立患者靜脈通道，密切關注患者生命體征的變化，同時應立即查明病史，辨清氣體類型。

2.2特殊針對性處置 對于一氧化碳中毒患者，給予鼻導管、或者簡易面罩加壓高流量持續(xù)吸氧8～10L/min，另依病情，患者出現(xiàn)心動過緩者肌注阿托品，嘔吐頻繁者肌注胃復安，部分患者輸注ATP和輔酶A，意識不清給予納絡酮治療。

2.3院前急救氣體中毒應用糖皮質(zhì)激素要早期、足量、短程使用一般按輕中重分別用地塞米松20mg、40mg、60～80mg。

2.4對出現(xiàn)呼吸衰竭ARDS時立即給予氣管插管，開放氣道，簡易人工呼吸機輔助通氣。

2.5中毒性肺水腫時，應用呋塞米40～60mg靜注。

2.6氫氟酸有強烈腐蝕性，吸入可出現(xiàn)急性肺水腫，甚至ARDS，可引起肌肉骨骼壞死，發(fā)生嚴重低血鈣、低血鎂，引起室顫，需及時應用糖皮質(zhì)激素，燒傷后，立即沖洗皮膚及鎂鈣鹽類中和氟離子。

3 討論

3.1氣體中毒機制 氣體中毒造成人體皮膚、粘膜、呼吸道的刺激損害，其中危害最大的是化學性水腫，這也是急性肺損傷的標志，據(jù)統(tǒng)計患者死亡的主要原因就在于此?；颊叻闻萆掀っ氀苡捎谕ㄍ感栽黾?，肺泡的氣-血、氣-液屏障遭到破壞，造成毛細血管與肺泡間質(zhì)形成水腫；而血管內(nèi)皮細胞受損時，將會導致肺間質(zhì)水腫形成，從而產(chǎn)生彌散及通氣功能障礙，誘發(fā)低氧血癥的出現(xiàn)。因此，在肺水腫期必須及時搶救，否則，肺內(nèi)透明膜形成，有毒氣體將會直接破壞肺泡結構，損害呼吸膜完整性，影響氣體交換，可發(fā)展成急性呼吸窘迫癥（ARDS）。

3.2治療 中國職業(yè)病統(tǒng)計資料以及化工部對40年所有急性職業(yè)中毒死亡病倒的分析報道表明，窒息性氣體中毒發(fā)病數(shù)（發(fā)病率）、死亡數(shù)（死亡率）排在中國急性中毒的首位，死亡人數(shù)的比例大概為所有急性職業(yè)中毒的65%。刺激性氣體中毒患者輕則出現(xiàn)上呼吸道刺激癥狀，重則可誘發(fā)喉痙攣、喉頭水腫、肺水腫、肺炎，而且窒息性氣體對腦缺氧和腦水腫影響危害極大。院前急救重在搶救及時，措施合理。我們在常規(guī)救治的基礎上，以新的急救理論為指導，加用了某些新的治療方法和新的用藥，提高了搶救成功率，縮短了中重度患者的病程，取得了良好的效果。

3.2.1對于一氧化碳中毒患者而言，高流量持續(xù)鼻導管、或者簡易面罩加壓給氧是院前救治實用而有效方法，能夠盡快改善和糾正缺氧狀態(tài)。吸入過量的CO氣體后，患者血內(nèi)碳氧血紅蛋白升高，不利于氧合血紅蛋白氧的離解，氧的釋放和傳遞受阻，導致組織缺氧。吸入高流量氧能夠彌散氧缺血組織細胞，改善缺氧狀態(tài)，有利于碳氧血紅蛋白的解離，恢復血紅蛋白攜氧供氧能力，以滿足組織細胞對氧的需求。

3.2.2糖皮質(zhì)激素 抑制磷酸脂酶A的活性，減少白細胞三烯生成，減少微血管滲漏，抑制細胞因子生成和炎癥細胞活化，減少或阻止液體滲出，是治療氣體中毒最有效的非特異性解毒藥，能夠積極治療急性肺水腫、腦水腫及中毒性心肌損害。糖皮質(zhì)激素要早期、足量、短程使用，一般按輕中重分別用地塞米松20mg、40mg、60mg靜注，也可用甲潑尼龍代替。

3.2.3人工呼吸機輔助通氣 用于呼吸衰竭及ARDS時，可提高肺泡壓及組織間壓，減少肺內(nèi)靜脈回流及毛細血管內(nèi)液體的滲出，糾正低氧血癥，消除肺間質(zhì)水腫，防止肺泡萎縮，增加肺泡通氣量，改散肺順應性等。

3.2.4利尿劑 中毒性肺水腫時因毛細血管受損，管壁結構失去完整性，發(fā)生蛋白質(zhì)滲出性肺水腫，可用呋塞米40～60mg靜注，減少肺循環(huán)血容量，降低肺毛細血管壓，減少滲出，促進肺水腫液的吸收。

院前急救是迅速而短時的，迅速使患者從急癥和危重癥中脫離危險很重要，運用以上方法實施院前急救，安全可靠，療效明顯。同時還應積極治理生產(chǎn)環(huán)境，工業(yè)通風，加強個人防護，遵守工作規(guī)程，加強防毒知識宣傳。

參考文獻：

[1]李奇林. 急性中毒中西醫(yī)結合救治臨床思維探討[A]. 2008全國中西醫(yī)結合危重病、急救醫(yī)學學術會議學術論文集[C]， 2008.

[2]邱俏檬， 洪廣亮， 劉剛， 等. 農(nóng)藥急性中毒特點及預后影響因素的分析[A]. 2008全國中西醫(yī)結合危重病、急救醫(yī)學學術會議學術論文集[C]， 2008.

[3]李奇林， 許兆忠， 劉斌， 等. 救治急性中毒致多器官功能失常綜合癥的策略探討[A]. 2008全國中西醫(yī)結合危重病、急救醫(yī)學學術會議學術論文集[C]， 2008.

[4]盧中秋， 洪廣亮， 邱俏檬，等. 綜合性醫(yī)院急性中毒病例流行病學 分析[A]. 2008全國中西醫(yī)結合危重病、急救醫(yī)學學術會議學術論文集[C]， 2008.

[5]Blondiaux E，Katorza E，Rosenblatt J，et al.Prenatal US evaluation of the spinal cord using high-frequency linear transducers.Pediat Radiol，2011；41（3）：374-383.

[6] Kopacz DJ， Allen HW， Thompson GE. A comparison of epidural levobupivacaine 0 .75% with racemic bupivacaine for lower abdominal surgery[J]. Anesth Analg， 2000， 90（3）： 642-648.

編輯/哈濤