慢性腎衰老年患者血液透析誘導(dǎo)期并發(fā)癥的護理

摘要：目的 總結(jié)慢性腎衰老年患者血液透析誘導(dǎo)期并發(fā)癥的護理。方法 回顧性分析78例老年尿毒癥患者在血液透析誘導(dǎo)期的并發(fā)癥。采取嚴(yán)密監(jiān)測、心理干預(yù)、控制脫水速度、鎮(zhèn)靜、應(yīng)用升壓藥及高滲糖等護理措施，預(yù)防并減少血液透析誘導(dǎo)期并發(fā)癥的發(fā)生。結(jié)果 78例老年尿毒癥患者在血液透析誘導(dǎo)期25例發(fā)生失衡綜合征；42例出現(xiàn)低血壓癥狀，1例合并心功能不全出現(xiàn)呼吸心跳驟停，經(jīng)停止透析、心肺復(fù)蘇后轉(zhuǎn)危為安；4例有出血傾向，以上患者經(jīng)一系列護理措施均安全度過誘導(dǎo)期，無死亡病例。結(jié)論 老年患者透析誘導(dǎo)期易發(fā)各種并發(fā)癥，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測患者生理反應(yīng)，認真分析并發(fā)癥發(fā)生原因及時處理，使老年患者安全渡過誘導(dǎo)期，為常規(guī)血液透析奠定良好的基礎(chǔ)。

關(guān)鍵詞：血液透析；誘導(dǎo)期；并發(fā)癥；老年；護理

老年尿毒癥患者因腎功能衰竭常需要透析排出體內(nèi)毒素，但老年患者各臟器功能逐漸減退，對血液透析的耐受性差，尤其是在誘導(dǎo)期更易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，現(xiàn)將我院2006年4月～2012年12月對78例老年尿毒癥患者血液透析誘導(dǎo)期的護理總結(jié)如下：

1資料與方法

1.1一般資料 本組老年尿毒癥患者78例，男55例，女23例，年齡50～80歲。其中慢性腎小球腎炎30例，高血壓腎病25例，糖尿病腎病12例，雙腎結(jié)石11例。血液透析前血肌酐526.8～1675.2umol/L，尿素氮13.42～46.1 umol/L，血鉀3.5～8.1 mmol/L，血漿白蛋白24～46g/L。收縮壓98～230mmHg，舒張壓40～150 mmHg。

1.2方法 用東麗（TORAY）-7R-8000， 費森尤斯（Fresenius）4008 B/S血液透析機，尼普洛一次性透析器，透析膜面積1.3/1.6m2，透析液流量500ml/min，隔日透析，透析時間為2～3h/次，患者無水腫及心衰情況時脫水不大于0.5kg，否則采用單純超濾，根據(jù)患者有無出血傾向確定肝素用量，必要時采用低分子肝素透析或者無肝素透析等。

2護理

誘導(dǎo)期透析是指患者血液透析的最初的一段時期，患者從明顯的尿毒癥狀態(tài)逐漸過渡到平穩(wěn)的透析階段，此期老年患者在心理上及生理上都會發(fā)生很大變化，加上老年患者各臟器功能逐漸衰退，尤其是心血管功能穩(wěn)定性差，因此在誘導(dǎo)期老年患者更易發(fā)生并發(fā)癥；常見并發(fā)癥主要有失衡綜合征、心律失常和低血壓。

2.1失衡綜合征護理 透析過程中因溶質(zhì)排出導(dǎo)致血漿滲透壓明顯下降，而腦脊液、細胞內(nèi)液及細胞外液滲透壓下降緩慢，血漿與其他體液之間形成滲透梯度，使體液重新分布，而出現(xiàn)失衡綜合征，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、抽搐、頭痛、血壓增高、昏迷等癥狀或急性肺水腫等癥狀[1]。本組78例中有25例患者出現(xiàn)失衡綜合征，其中比較嚴(yán)重4例出現(xiàn)視力模糊，震顫癥狀，主要是因為透析前尿素氮及肌酐水平太高，尿毒癥癥狀嚴(yán)重。有報道[2]說使用小面積低效透析器、降低血流量、增加血漿滲透壓、多次短時透析、減少超濾量可明顯降低失衡綜合征的發(fā)生。因此我們采取以下護理措施。

2.1.1使用低通量透析器 給患者使用面積為1.3m2的空心纖維型透析器。

2.1.2短時多次透析 根據(jù)患者血漿滲透壓、血漿生化指標(biāo)和患者的心血管功能及年齡等情況進行短時多次透析。

2.1.3增加血漿滲透壓 患者出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐時，對有糖尿病的患者給予3%氯化鈉100 mL或5%碳酸氫鈉100 mL快速輸注；其他患者給予25%葡萄糖60 mL～80 mL靜脈注射以增加血漿滲透壓。

2.1.4減慢血液流速 調(diào)整血流量為150 mL/min。

經(jīng)上述護理措施，25例失衡綜合征患者均順利度過誘導(dǎo)期。

2.2低血壓護理 低血壓是指平均動脈壓比透析前下降30 mmHg以上，或收縮壓降至90 mmHg以下， 伴冷汗、打哈欠、眼花、頭暈、惡心、嘔吐、胸悶等，發(fā)生主要原因為透析開始時體外循環(huán)管路的血量約為200 mL，當(dāng)血泵快速運轉(zhuǎn)時，又沒有預(yù)充液進入體內(nèi)，導(dǎo)致血容量短時間內(nèi)突然減少，使血壓下降、心搏出量減少[3]。本組78例患者中有42例出現(xiàn)低血壓癥狀，我們的護理措施如下。

2.2.1心理護理 對患者進行心理干預(yù)，護理人員多與患者進行交流，主動介結(jié)環(huán)境，告知患者在透析中如有不適及時告訴護理人員，以便及時處理。并耐心向患者及家屬介紹血液透析相關(guān)知識及注意事項，消除患者的陌生、恐懼心理，教會患者正確的放松技巧，如聽音樂、看書、看電視等。

2.2.2充分預(yù)沖 透析器和血液管道要預(yù)充鹽水，防止血容量減少引起不適。

2.2.3維持血漿滲透壓 對低蛋白血癥者血液透析前輸注白蛋白、血漿等以維持血漿滲透壓。

2.2.4防止低血壓 提高透析液鈉濃度到140mmol/L左右，暫停高血壓患者當(dāng)日晨間降壓藥。誘導(dǎo)期普通患者多不超濾，如患者有肺水腫和心衰，可先行單純超濾，超濾脫水不超過0.5L，再進行透析。

2.2.5糾正貧血 對嚴(yán)重貧血者透析前進行輸血。

2.2.6低血壓的緊急處理 患者一旦有低血壓表現(xiàn)立即采取頭低位，停止超濾，輸注生理鹽水100 mL（輕者輸注100 mL生理鹽水后低血壓癥狀很快緩解，若氯化鈉輸入量超過500 mL血壓仍不上升，立即使用升壓藥，同時回血。），改為旁路或降低跨膜壓。

經(jīng)過上述護理，本組42例低血壓患者血壓均得到有效控制，順利完成透析。

2.3心律失常護理 在誘導(dǎo)透析時，該類患者血液中Ca2+、K+、H+、Mg2+等離子水平會迅速波動，而這些離子都對心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)會造成影響，低氧血癥也常伴隨整個透析過程，因此患者常表現(xiàn)為房顫、室性心動過速、頻發(fā)性室性早搏等心律失常。

2.3.1監(jiān)測生命體征 對于心功能不穩(wěn)定的患者專人床邊心電監(jiān)護，15 min～30min監(jiān)測生命體征1次，及早發(fā)現(xiàn)病情變化，及時采取救治措施。

2.3.2心律失常的處理 若心律失常確與透析相關(guān)則應(yīng)終止透析，遵醫(yī)囑給予抗心律失常藥。本組78例透析誘導(dǎo)期患者發(fā)生心律失常者3例，其中1例合并心功能不全患者首次透析40min時出現(xiàn)呼吸心跳驟停，護理人員及時發(fā)現(xiàn)病情，停止透析、第一時間給予心肺復(fù)蘇術(shù)，靜脈給予50﹪葡萄糖60 ml和生理鹽水150 ml，患者轉(zhuǎn)危為安，返回病房繼續(xù)治療，其余心律失?；颊呔玫接行Э刂?，順利完成透析。

2.4出血傾向的護理 本組2例患者有肝硬化，出血量約1000ml，1例有消化道潰瘍，出血量約50ml，1例有痔瘡，出血量約20ml。本組4例有出血傾向的患者，2例采用無肝素透析，2例采用低分子肝素透析，而且透析器凝血發(fā)生率也顯著降低。

3結(jié)果

本組78例透析誘導(dǎo)期患者有25例出現(xiàn)失衡綜合征；42例出現(xiàn)低血壓癥狀；3例出現(xiàn)心律失常，其中1例合并心功能不全患者呼吸心跳驟停，護理人員及時發(fā)現(xiàn)病情，停止透析、第一時間給予心肺復(fù)蘇術(shù)，靜脈給予50﹪葡萄糖60 ml和生理鹽水150 ml，患者轉(zhuǎn)危為安，返回病房繼續(xù)治療；4例有出血傾向，患者經(jīng)過上述一系列的護理干預(yù)均安全度過誘導(dǎo)期，無1例患者死亡。

4討論

隨著社會老齡化，老年尿毒癥患者在逐年增加，由于老年患者生理功能的改變，加之疾病的復(fù)雜性，對血液透析治療的耐受性差，血液透析過程中易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，使老年患者的存活率明顯降低。在血液透析時尤其是血液透析誘導(dǎo)期提供良好的護理，嚴(yán)密進行監(jiān)護，減少誘導(dǎo)期并發(fā)癥的發(fā)生，保證透析安全，對提高此類患者的長期存活率及生活質(zhì)量顯得尤其重要。血液透析期間導(dǎo)致死亡的最主要死亡原因是心血管意外和感染因素，老年血液透析患者心臟代償功能減退，儲備能力下降，心血管功能穩(wěn)定性差，在血液透析誘導(dǎo)期容易出現(xiàn)心血管并發(fā)癥[4]。本組78例老年患者透析誘導(dǎo)期有25例出現(xiàn)失衡綜合征；42例出現(xiàn)低血壓癥狀； 3例出現(xiàn)心律失常，1例合并心功能不全患者呼吸心跳驟停。因此重視慢性腎衰老年患者血液透析誘導(dǎo)期并發(fā)癥的護理，是該類患者能順利進入維持性透析的重要保障。

5結(jié)論

慢性腎衰老年患者在透析誘導(dǎo)期易發(fā)各種并發(fā)癥，在此階段應(yīng)遵循早透析、頻透析、低流量、低超濾的原則，嚴(yán)防透析誘導(dǎo)期并發(fā)癥的發(fā)生。護士應(yīng)具有高度的責(zé)任心，認真細致地觀察患者透析中生命體征的變化，及時洞察和處理各種并發(fā)癥，保障該類患者能順利進入維持性透析階段，提高透析質(zhì)量，延長老年透析患者的生命。

參考文獻：

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[4]羅敏，左月燃，金寧寧，等.影響我國老年人生活質(zhì)量的因素及對策[J].護理管理雜志2005.5（1）：29-31.編輯/申磊