胰頭癌手術(shù)方式的現(xiàn)狀與進(jìn)展

在現(xiàn)代臨床中，胰頭癌是較為常見的一種惡性程度最高的腫瘤，是一種比較難以治療的消化道惡性腫瘤。胰腺癌起病隱匿，不易發(fā)現(xiàn)，手術(shù)切除率低，約20%，常合并膽管十二指腸梗阻和頑固性疼痛等癥狀[1]?，F(xiàn)在臨床中較為有效的治療胰頭癌的方法是根治性手術(shù)[2]。近年來其發(fā)病率增加的趨勢(shì)較以往明顯，在我國(guó)各地該病死亡率為2.62/10萬，在所有的惡性腫瘤，占死因第10位[3]。西方國(guó)家統(tǒng)計(jì)每年大約有超過3萬人死于胰腺癌，胰腺癌死亡率居惡性腫瘤死因第4位[4]。胰腺癌中主要為胰頭癌，占胰腺癌的70%～80%。目前對(duì)胰頭癌的治療仍以手術(shù)切除為主， 手術(shù)切除是唯有望根治胰腺癌治療方式。胰腺癌分為：可切除；有可能切除；或不可能切除（如發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或局部晚期表現(xiàn)）。手術(shù)方法在臨床上常用的有五種：胰十二指腸切除術(shù)（PD）、保留幽門胰十二指腸切除術(shù)（PPPD）、全胰切除術(shù)（TP）、擴(kuò)大性胰十二指腸切除術(shù)（EPD）、區(qū)域性胰腺切除術(shù)（RP）[5]。本文就幾種胰頭癌手術(shù)方式結(jié)合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)綜述如下。

1 胰頭癌診斷及臨床分期

國(guó)際抗癌聯(lián)盟（UICC）按病變部位將胰腺癌劃分為：胰頭癌、胰體癌、胰尾癌和全腺癌。生長(zhǎng)在胰腺頭部（包括鉤突部）的癌腫為胰頭癌，在胰體和胰尾部生長(zhǎng)的的癌瘤稱分別稱為胰體和胰尾癌。①胰頭癌：從胰腺的局部解剖看，頭部包括乳頭和膽管下端，詳細(xì)分可區(qū)別胰頭癌、壺腹部癌、乳頭癌和膽管下端癌。據(jù)統(tǒng)計(jì)，發(fā)生于胰頭者占所有胰腺癌患者總數(shù)的65%～70%，病灶大小為4.2～5.7cm。腫瘤增大壓迫膽總管可引起一系列臨床表現(xiàn)，如進(jìn)行性阻塞性黃疸，膽囊和肝臟腫大等；如病灶浸潤(rùn)周圍膽總管及壺腹部并發(fā)生糜爛，能夠誘發(fā)急性或慢性出血癥狀。因此多數(shù)可能會(huì)出現(xiàn)進(jìn)行進(jìn)黃疸，上腹痛或脹滿不適（疼痛多位于上腹部或偏右，可向肩背部放射），體重下降?，F(xiàn)在臨床上通常根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查（如CT等）、內(nèi)鏡下超聲（EUS）、腫瘤相關(guān)抗原、癌細(xì)胞學(xué)檢查等來確定其臨床分期。隨著各種內(nèi)鏡技術(shù)的飛速發(fā)展，現(xiàn)在應(yīng)用腹腔鏡來確診胰腺癌、確定其分期及其是否有腹膜轉(zhuǎn)移已在臨床普及，也由此避免了開腹的麻煩[6]?，F(xiàn)在采用較多的腫瘤分期大多都是以TNM分期為基礎(chǔ)。國(guó)際癌癥聯(lián)合研究組確定了癌TNM分期（AJCC，2010）T即代表原發(fā)腫瘤：Tx：無法對(duì)原發(fā)腫瘤進(jìn)行評(píng)估；T0：沒有充分的證據(jù)能證明該原發(fā)腫瘤；Tis： 即為原位癌；T1：腫瘤尚局限在胰腺內(nèi)，其最大的直徑≤2cm ；T2：局限在胰腺內(nèi)的腫瘤其直徑>2cm。T3：腫瘤向周圍侵犯，已經(jīng)侵犯到胰腺外，但腸系膜上動(dòng)脈或腹腔干尚未累及；T4：腫瘤已經(jīng)累及腸系膜上動(dòng)脈或腹腔干（原發(fā)腫瘤缺乏切除條件）。N即表示區(qū)域內(nèi)的淋巴結(jié)；Nx無法對(duì)該區(qū)域內(nèi)的淋巴結(jié)進(jìn)行評(píng)估；No尚未發(fā)現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移；N1已經(jīng)有證據(jù)能證實(shí)區(qū)域淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移。M即表示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：M0并未有證據(jù)證明已經(jīng)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；M1已經(jīng)有證據(jù)證實(shí)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。分期分組：0期： Tis N0 M0；ⅠA期：T1 N0 M0；ⅠB期：T2 N0 M0；ⅡA期：T3 N0 MO；ⅡB期：T1 N1 MO T2 N1 MO T3 N1 MO；Ⅲ期：T4 任何N M0；Ⅳ期：任何T 任何N M1。

2 手術(shù)方式

2.1即whipple術(shù) 該術(shù)即為（PD）經(jīng)典的胰十二指腸切除術(shù)。這種手術(shù)方法主要用于切除胰頭部的腫瘤，但如果有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或者周圍淋巴結(jié)的侵犯不能用該方法手術(shù)； 并且不能侵犯鄰近的血管（包括肝動(dòng)脈、門靜脈等）。有學(xué)者[7]行128例胰十二指腸切除術(shù)，此術(shù)式用于第一、二期胰頭癌的技術(shù)比較成熟，手術(shù)死亡率已降到2%， 5年存活率可達(dá)20%以上。胰十二指腸切除術(shù)后主要并發(fā)癥有感染、膽漏、胰漏出血等，總的發(fā)生率約在20%～25%。whipple術(shù)這種手術(shù)方式從誕生至今已經(jīng)得到廣泛認(rèn)可，隨著現(xiàn)代各項(xiàng)研究逐步加深，手術(shù)操作者對(duì)于胰腺的認(rèn)識(shí)逐漸成熟，對(duì)于胰十二指腸切除術(shù)的了解更加深入。根據(jù)國(guó)內(nèi)外的各種資料統(tǒng)計(jì)顯示，該手術(shù)的死亡率已經(jīng)從20世紀(jì)60～70年代的 20%～40%降至20世紀(jì)90年代5%以下。引起的各種預(yù)后問題降至25%左右，術(shù)后各種致命危險(xiǎn)的發(fā)生率也更是降低許多。術(shù)后生存率（5年）已經(jīng)超過20 %。這也使得whipple手術(shù)再次確立其胰腺癌治療的較高的地位。然而該手術(shù)引起的并發(fā)癥依然頻繁發(fā)生，死亡率依然相對(duì)較高，原因?yàn)椋孩僖仁改c切除術(shù)需要有較大的切除范圍，由此許多重要的器官和組織被涉及，手術(shù)步驟較為復(fù)雜，需要重新建立多個(gè)消化道的吻合口，在技術(shù)層次上將較為麻煩；②由于胰頭癌跟梗阻性黃疸的發(fā)生聯(lián)系密切，這也使得機(jī)體內(nèi)的各種臟器由此損傷，包括腎臟、胃粘膜、肝臟的損害和免疫系統(tǒng)功能的損傷[8]。因此，減少該手術(shù)死亡患者的數(shù)量的關(guān)鍵是怎樣降低并發(fā)癥的發(fā)生以及預(yù)防并發(fā)癥。

2.2 TP 即為全胰切除 該手術(shù)手術(shù)切除的范圍很大包括從部分胃開始，經(jīng)過十二指腸，切除全部胰腺，以及膽囊和膽總管下端，大網(wǎng)膜、小網(wǎng)膜、腹膜后軟組織、空腸上端約15cm、區(qū)域淋巴結(jié)、脾臟，和部分大血管（由于已經(jīng)發(fā)生了骨骼化）；然后直接吻合空腸與胃，連接膽道，進(jìn)行消化道的重建。此方式因無需做胰腸吻合故可避免發(fā)生胰漏的危險(xiǎn)，而且切除胰內(nèi)的病灶非常完全。有以下幾點(diǎn)依據(jù)對(duì)于全胰腺的切除是支持的：①胰腺癌經(jīng)常發(fā)生多病灶，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，胰腺癌多灶性占16%～37%，胰管上皮的非典型增生在胰腺癌的病理組織分型中占41%，癌細(xì)胞可引起胰腺內(nèi)沿胰管漂浮轉(zhuǎn)移；②該手術(shù)能夠清除很多重要的淋巴結(jié)，一般情況下能夠消除 48 個(gè)左右的淋巴結(jié)；③由于該手術(shù)對(duì)胰腺施行全面切除，并不遺留胰腺殘端，所以能夠明顯降低由于殘端引起的并發(fā)癥等；④如果說由于全胰腺切除引起糖尿病這種說法是不合理的，不低于30%的患者在胰腺癌確診之前就已經(jīng)表現(xiàn)為糖尿病，另有40%～50%的患者出現(xiàn)糖耐量不再正常范圍， 脂肪性腹瀉和胰島素依賴型糖尿病在Whipple術(shù)后尚存活的患者中經(jīng)常發(fā)現(xiàn)，研究發(fā)現(xiàn)，這與胰管閉塞有一定關(guān)系；⑤全胰切除和傳統(tǒng)的Whipple手術(shù)后生存率差異無顯著性[9]。

2.3保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)（PPPD） 1978年，Traverso與Longmire提出了保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)（PPPD）。該手術(shù)方式得到了廣泛的應(yīng)用及重視，成為了臨床胰頭癌手術(shù)切除的一種最為常用的方法[10]。與經(jīng)典的胰十二指腸切除術(shù)方式不同的是，保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)保留了從胃到十二指腸（球部）的全部，手術(shù)從幽門下方約2.5～4cm處對(duì)十二指腸進(jìn)行切斷，從空腸起始部分對(duì)腸管進(jìn)行切斷，因此該方法對(duì)胰腺病變的切除相類似于經(jīng)典的PD法。PPPD保留胃的解剖結(jié)構(gòu)，從而保留胃作為貯存和消化器官的生理功能，明顯降低了胃切除引起的并發(fā)癥，在改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況、生活質(zhì)量等方面具有優(yōu)勢(shì)。但是該術(shù)式存在淋巴清掃不充分的缺點(diǎn)。因此，如果有以下適應(yīng)癥即可行PPPD術(shù)：在手術(shù)過程中幽門上下并未發(fā)現(xiàn)有轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)；腫瘤與幽門的距離≥5cm；無由于鄰近器官癌癥而導(dǎo)致浸潤(rùn)的十二指腸殘端；外傷（胰腺頭部和十二指腸損傷）、膽管和胰管合流異常、慢性胰腺炎或者對(duì)胰頭癌既不能做根治切除又無法做姑息性旁路手術(shù)的，如果胰頭腫瘤較大或者已經(jīng)發(fā)現(xiàn)有幽門附近的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，不能夠進(jìn)行PPPD手術(shù)。胰十二指腸切除術(shù)（保留幽門）術(shù)后據(jù)統(tǒng)計(jì)有10%～20%患者會(huì)發(fā)生胃潴留，發(fā)生原因可能為胃右動(dòng)脈結(jié)扎破壞了幽門血供及迷走神經(jīng)鴉爪神經(jīng)分支的功能完整性。該手術(shù)方式具有其獨(dú)有的優(yōu)點(diǎn)，如能夠切除較小的范圍，而且對(duì)于消化道內(nèi)的激素能夠維持在生理狀態(tài)，這也使得吻合口潰瘍的發(fā)生率大大降低。但是，有國(guó)外的學(xué)者發(fā)現(xiàn)保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)術(shù)后生存時(shí)間較短。

2.4擴(kuò)大的胰十二指腸切除術(shù)（EPD） 陳汝福等[5]提出以下幾點(diǎn)作為該術(shù)式的理論基礎(chǔ)：①胰腺癌的特性及胰腺的解剖特點(diǎn)使腫瘤容易發(fā)生浸潤(rùn)，直徑0.3～1.2cm的腫瘤多能發(fā)生胰外組織的浸潤(rùn)；②胰腺癌早期，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)是最主要的轉(zhuǎn)移途徑，常規(guī)手術(shù)切除胰腺，其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率可高達(dá)75%以上；③絕大多數(shù)的胰腺癌往往伴有胰腺內(nèi)的神經(jīng)侵潤(rùn)，伴有胰外神經(jīng)受侵的病例也可達(dá)到69%。淋巴結(jié)及神經(jīng)受侵是影響胰腺癌患者預(yù)后和術(shù)后存活的重要影響因素?；谏鲜隼碚?，擴(kuò)大手術(shù)切除范圍顯然更有利于達(dá)到根治的效果，其手術(shù)切除范圍較大，從目前的認(rèn)識(shí)中，主要包括以下的部分：①所有的胰腺組織，包括周圍的淋巴結(jié)等；②肝總管以下各種組織，清掃淋巴結(jié)；③胰腺附近的血管組織（腹腔動(dòng)脈周圍軟組織、腸系膜上動(dòng)脈，肝總動(dòng)脈）尤其要注意該處的淋巴結(jié)組織；④胃遠(yuǎn)端1/2，十二指腸，胰腺周圍淋巴結(jié)和軟組織；⑤部分腹膜后組織。該手術(shù)方式重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)切緣陰性，追求達(dá)到無淋巴結(jié)陽性、無后腹膜浸潤(rùn)和顯微鏡下未見陽性組織的根治性切除目標(biāo)。Evans等[11]對(duì)日本、意大利和美國(guó)多國(guó)家、多中心、隨機(jī)對(duì)照、前瞻性研究提示，擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃術(shù)手術(shù)時(shí)間較標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式延長(zhǎng)30min～2h左右，但術(shù)后死亡率并無明顯區(qū)別，也未能明顯延長(zhǎng)患者存活時(shí)間，術(shù)后引起嚴(yán)重腹瀉和胃排空延遲等并發(fā)癥發(fā)生率高，給患者的生活治療帶來影響。

2.5區(qū)域性胰腺切除術(shù)（RP） 王單松等[12]等人研究表明，胰頭癌收解剖因素影響極易侵犯門靜脈，導(dǎo)致既往手術(shù)方式無法切除胰頭癌。1973年，F(xiàn)ortner第一次調(diào)查whipple術(shù)治療胰頭癌以及用該手術(shù)治療后再發(fā)的患者，采用了聯(lián)合血管切除的區(qū)域性胰腺切除術(shù)，從而是胰腺癌的切除率得到極大的提高。Fortner術(shù)式方式又分為Ⅰ型和Ⅱ型，區(qū)別為：Ⅰ型聯(lián)合腸系膜上-門靜脈切除；Ⅱ型術(shù)式在Ⅰ型的基礎(chǔ)之上切除附加動(dòng)脈，如：腹腔動(dòng)脈或腸系膜上動(dòng)脈包括其分支。對(duì)于腫瘤侵犯門靜脈或腸系膜上靜脈范圍在2cm以內(nèi)或累及范圍小于血管周徑1/3，且無手術(shù)禁忌證，估計(jì)切緣陰性，為該手術(shù)的適應(yīng)癥。但對(duì)于以下情況下患者的生存率也并無改善：①影像學(xué)檢查顯示腫瘤包裹血管，血管已經(jīng)閉塞，受累長(zhǎng)度超出2cm，血管內(nèi)膜受侵者；②累及胰周動(dòng)脈者；③嚴(yán)重的腫瘤局部侵犯，估計(jì)切緣陽性者。目前學(xué)者們普遍認(rèn)可的觀點(diǎn)是，F(xiàn)ornerⅠ型和Ⅱ型手術(shù)對(duì)于進(jìn)展期的胰腺癌提高其切除率有良好的作用，并且能夠提高短中期生存率，遠(yuǎn)期效果不確切，但國(guó)內(nèi)外有關(guān)于這種手術(shù)方式的報(bào)道[13]較少。研究表明門靜脈-腸系膜上靜脈受累主要由于該腫瘤特殊的解剖位置相關(guān)，并不能以此作為指標(biāo)來判斷預(yù)后問題，所以腫瘤已經(jīng)侵犯PV-SMV，但是依然能夠進(jìn)行手術(shù)的患者，聯(lián)合PV-SMV根治切除將對(duì)患者預(yù)后產(chǎn)生更好的療效[14]。

2.6姑息性手術(shù) 對(duì)無法行根治性手術(shù)的胰頭癌患者，選擇姑息性手術(shù)，手術(shù)以解除膽道梗阻、胃排空障礙以減輕患者痛苦。尚培中等[14]手術(shù)方式選擇首先考慮簡(jiǎn)單、安全、效果好的原則 ，各手術(shù)方式特點(diǎn)：①膽十二指腸吻合術(shù)：術(shù)后易發(fā)生逆行感染可能性大，十二指腸機(jī)械性梗阻、復(fù)發(fā)黃疸等均可出現(xiàn)，應(yīng)避免采用；②Roux-Y式膽腸內(nèi)引流術(shù)：為該病優(yōu)選術(shù)式，只要患者全身?xiàng)l件允許，無禁忌，則應(yīng)優(yōu)先采用。吻合口宜大，選擇靠近肝門、離病灶較遠(yuǎn)的部位，以延緩再次梗阻。進(jìn)行膽囊空腸吻合不僅要保證膽囊管通暢，還要注意它的開口位置，膽囊管低位匯入膽總管下段者不適合采用；③胃空腸吻合術(shù)：如果腫瘤侵犯或外壓導(dǎo)致十二指腸梗阻，而未出現(xiàn)肝、肺等器官的轉(zhuǎn)移，可采用此種術(shù)式。對(duì)癌灶已明確轉(zhuǎn)移的患者，不主張附加胃空腸吻合術(shù)。如果腫瘤侵犯神經(jīng)叢導(dǎo)致胃十二指腸功能障礙，可應(yīng)用促胃腸動(dòng)力藥物，保證腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的供給。若后期出現(xiàn)十二指腸梗阻，內(nèi)鏡放置支架效果尚可；④腹腔鏡手術(shù)：在生存率方面，腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)無明顯差異，但具有切口長(zhǎng)度明顯短，鎮(zhèn)痛藥用量少、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)；⑤ PTCD：有超聲和透視引導(dǎo)兩種方式，各有優(yōu)缺點(diǎn)，有條件者可以兩者結(jié)合，能提高成功率，是手術(shù)更加順利；⑥經(jīng)內(nèi)鏡膽道支架植入：術(shù)后出現(xiàn)膽管堵塞或炎癥者，可改行PTCD外引流。

2.7腹腔鏡技術(shù) 在胰腺外科中應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)，最早可在20世紀(jì)60年代發(fā)現(xiàn)。最近這幾年中，胰腺外科手術(shù)應(yīng)用腹腔鏡得到了廣泛的發(fā)展，其中包括腹腔鏡下胰十二指腸切除術(shù)Whipple等，到目前為止，通過腹腔鏡進(jìn)行胰腺切除，難度高，更具有代表性。Palanivelu等國(guó)外學(xué)者于2007年報(bào)道了35例[15]通過腹腔鏡進(jìn)行的胰十二指腸切除病例，該病例中患者都通過腹腔鏡完成了十二指腸的切除，而且完成了消化道的重建，從該組患者我們得知，有25例患者采用的是胰腸吻合，有10例是采用的胰胃吻合。該組平均手術(shù)需要的平均手術(shù)時(shí)間基本在6.6h左右，平均出血量295ml，需要住院的時(shí)間平均在9.4d左右，以下是該術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況：有3例發(fā)生了胃排空功能的障礙，2例膽瘺患者，腹腔內(nèi)出血、腹腔發(fā)生膿腫、呼吸窘迫綜合征和胰瘺患者各1例。 2007年，盧榜裕為首的實(shí)驗(yàn)小組[16]報(bào)道過一下經(jīng)驗(yàn)，該試驗(yàn)有13例，都是通過腹腔鏡做的手術(shù)，這13例中，有三例完成胃腸吻合是通過切割吻合器（腹腔鏡下）完成，剩下的10例患者采用的是小切口（經(jīng)上腹，長(zhǎng)約3～5 cm）行胃腸吻合，通過體外完成。比較之下可以得出，腹腔鏡有無法替代的優(yōu)勢(shì)：例如能將局部視野放大，充分暴露手術(shù)視野，鏡下分離相關(guān)的血管和淋巴結(jié)效果理想，便于探查鄰近組織被腫瘤侵犯的情況，達(dá)到根治效果是由于能夠?qū)ο嚓P(guān)淋巴結(jié)及結(jié)締組織進(jìn)行全面清掃。但是我們必須發(fā)現(xiàn)，通過腹腔鏡行胰腺切除難度大，對(duì)于器械要求以及操作者的技術(shù)要求非常高，這也就要求我們必須充分改善通過腹腔鏡進(jìn)行的胰腺切除術(shù)的方法[17]。我們有足夠的理由相信，隨著我們的認(rèn)識(shí)不斷加深，器械制造技術(shù)的完備以及我們術(shù)者的認(rèn)識(shí)逐步深化，腹腔鏡技術(shù)在胰十二指腸切除術(shù)中會(huì)有長(zhǎng)遠(yuǎn)的發(fā)展。

處于起步階段的機(jī)器人輔助下的胰腺手術(shù)雖然剛剛開始發(fā)展，但已顯示出其獨(dú)特的臨床優(yōu)勢(shì)，并有可能取代開腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)成為胰腺癌首選手術(shù)方式。但機(jī)器人胰腺手術(shù)的遠(yuǎn)期效果仍缺乏足夠多的臨場(chǎng)報(bào)道，與開腹手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)療效的比較，還有待于進(jìn)一步的研究探索。隨著經(jīng)驗(yàn)的增加，機(jī)器人輔助手術(shù)很可能成為胰腺癌切除術(shù)的首選方法。

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編輯/哈濤