ICC并發(fā)癥的原因及處理的研究現(xiàn)狀

摘要：本文采用文獻資料法，回顧PICC在臨床實踐中出現(xiàn)的并發(fā)癥進行分類，并對并發(fā)癥給出相應的處理方法，提出目前PICC在臨床中出現(xiàn)的并發(fā)癥處理的研究現(xiàn)狀，為臨床應用提供參考。

關(guān)鍵詞：PICC；并發(fā)癥；處理

外周導入靜脈置管（PICC）是指采用引導針經(jīng)外周靜脈穿刺，將一根由特制材料制成、標有刻度能在x線下顯影的中心靜脈導管插入并使頂端位于上或下腔靜脈內(nèi)的深靜脈導管術(shù)。適用于輸血、營養(yǎng)支持、腫瘤化療、抗生素輸入，甚至可用來抽取血樣，還可用于NICU的患者[1]。與原始的靜脈置管相比，PICC操作簡單、安全，穿刺成功率高，并發(fā)癥少，留置時間長，可留置1年左右，為需要長期維持輸液治療的患者提供一個既安全又有效的方式，且可以保護肢體淺表血管網(wǎng)和減少反復扎針穿刺給患者帶來的痛苦。但是，置管PICC同樣會出現(xiàn)不同的并發(fā)癥，本文就PICC在臨床實踐中的出現(xiàn)的一些并發(fā)癥的原因及其處理進行歸類總結(jié)，為臨床應用提供理依據(jù)。

1導管的破裂或斷裂

崔其亮[2]等研究顯示，導管破裂或斷裂占穿刺總數(shù)的3%。導管的破裂或斷裂的發(fā)生與導管的材質(zhì)、穿刺針的斜面內(nèi)緣銳利度及專門置PICC醫(yī)護人員的穿刺技術(shù)有直接的關(guān)系。在往血管內(nèi)置導管時應用專業(yè)置管的鑷子，如導管斷裂，立即囑患者置管側(cè)的手臂不要動，立即用止血帶扎在穿刺點上方，并請介入科的?？漆t(yī)生取出斷裂的導管。

2導管的脫落或移位

脫管主要是患者情緒煩躁不安及固定不穩(wěn)有關(guān)，而導管固定不妥、肢體活動過度和外力的牽拉及患者的體位會引起導管的移位[3]。置管后必須在x線定位，確定在正確置管位置，如異位應及時在無菌操作原則下，由專門置PICC小組的醫(yī)護人員通過X線進行調(diào)整。預防重點在于妥善固定導管，將留在體外的導管呈弧型固定。更換敷料應向心端揭開，同時注意導管的刻度。每次定期換藥，換藥時要測量臂圍，及導管外露長度有無改變，防止導管活脫或移位。

3穿刺部位的滲血與血腫

出血、血腫多見于置管1d內(nèi)，主要發(fā)生于穿刺部位活動幅度過大和有出血傾向的患者。因此，置管者應避免肢體活動幅度過大。有出血傾向者應壓迫穿刺點至少5～10min，對于已發(fā)生滲血、血腫的患者，可不拔管，局部更換無菌敷料，用無菌紗布或棉球壓迫止血即可。同時，也應掌握正確的穿刺技巧及操作原則。穿刺時在皮下潛行一段再進靜脈會減少局部滲血。操作前遵醫(yī)囑予患者抽血查凝血，要了解患者的凝血功能是否異常，凝血功能差，插管后易引起滲血。

4插管困難、送管不暢

患者體位不當，選擇的血管細小、靜脈瓣較多或血管痙攣易引起插管困難。為了提高置管的成功率，減少插管的困難程度，首先必須選擇正確的血管及血管位置，而貴要靜脈管徑最粗，靜脈瓣較少，在置管體位下，是導管頂端到預先指定插管位最直、最短的途徑，故為首選。如遇送管困難可邊推0.9%生理鹽水邊往從血管內(nèi)送管[5]。對于置管處血管顯露比較差的小兒患者，可給予2%山莨菪堿濕敷局部5～10min，擴張血管[6]，更易于置管，提高穿刺成功率。

5靜脈炎

靜脈炎作為外周導入靜脈置管覺的臨床并發(fā)癥，一般發(fā)生于插管后的3～6d，主要表達形式有血栓性靜脈炎、化學性靜脈炎、以及機械性靜脈炎，臨床癥狀為觸紅、發(fā)紅等。

5.1血栓性靜脈炎 研究表明，血栓性靜脈炎的發(fā)生相關(guān)于PICC導管的選擇、固定程度、尖端的位置、患者體質(zhì)及凝血狀態(tài)[7]。因此，正確的無菌置管操作和護理至關(guān)重要，護理時要告知患者勿舉重物等注意事項。且選擇合適的導管，送管位置要恰當，導管固定要妥當，這都是預防血栓性靜脈炎的發(fā)生有效措施。

5.2機械性靜脈炎 機械性靜脈炎主要受累于機械性刺激，通常發(fā)生于置管后48～72h[3]，與導管型、內(nèi)徑密切相關(guān)。導管材料偏差，如過硬，穿刺側(cè)肢體活動過度、幅度過大所致[2，4]。提高穿刺成功率，要嚴格執(zhí)行無菌操作原則，專門培訓PICC置管的?？谱o士。盡量選擇貴要靜脈穿刺，置管過程中注意動作要慢、輕，向患者說明置管后前幾天限制上肢用力、舉重物和肘關(guān)節(jié)伸屈活動，囑其可行前臂的活動，及手腕部旋轉(zhuǎn)活動。置管后一旦出現(xiàn)機械性靜脈炎，可濕熱敷，也可在局部涂消炎軟膏，一般不需拔管，如若以上治療無效，應立即匯報醫(yī)生，遵醫(yī)囑予處理是否拔管。

5.3化學性靜脈炎 患者的局部血液流量易引起此炎癥，一般發(fā)生較少，易發(fā)生于重癥需化療的患者中，可能因為藥物刺激大，直接進入置管處的靜脈，被血液稀釋后而沒被外周靜脈壁接觸的緣故[8]。

6感染

不遵循無菌操作原則或不定期換藥等原因易引起，它的致死率為3%[1]。因此，無論置管操作過程還是置管后的導管護理，都必須嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，這是預防感染的首要。更要定期換藥，發(fā)現(xiàn)置管處有滲血或血痂，要及時更換。此外，正壓接頭口細菌培養(yǎng)及更換肝素帽1次/w，如發(fā)現(xiàn)導管口有血跡或其他異物，要立即更換。還應觀察患者體溫變化及局部有無紅、腫、痛及滲液。如局部感染，可給予慶大霉素8萬單位加生理鹽水20ml濕敷[9]。濕敷后及時觀察，反饋療效。若患者突然出現(xiàn)高熱，而臨床上又查不出其他病因，應首先考慮導管感染，應匯報醫(yī)生后遵醫(yī)囑拔管。拔管時要用無菌剪刀剪下前端剪短，做細菌培養(yǎng)，為抗生素的選擇提供依據(jù)。

7導管堵塞

PICC置管并發(fā)癥中發(fā)生率最高的是導管堵塞，且隨著時間越長，此發(fā)生率越高[10]。主要由于沖管、正壓方法不正確，使治療過程中用藥殘渣瘀積造成picc管內(nèi)的阻塞。所以我們要正確的正壓封管，定時沖管，及時更換肝素帽 [4]。一般每2～3d沖管1次，封管1次，正壓接頭一般更換1次/w。如發(fā)現(xiàn)正壓接頭口有血跡或其他異物，要立即更換。每日治療結(jié)束后，要用生理鹽水20ml沖管，將殘余藥液全部沖入血管內(nèi)，再用10ml以上針筒將肝素鹽水5ml進行封管。當肝素鹽水注入3ml時，要邊退針邊推封管液，直至針頭退出[11]。

8靜脈血栓的形成

因血管內(nèi)膜損傷、血流速度減慢均會導致血栓形成，主要表現(xiàn)為手臂腫脹、疼痛、液體流速變慢及沖洗受阻。據(jù)研究顯示，1%～4%的靜脈血栓與PICC有關(guān)，為了減少血栓的形成，熟練置管及正確封管是一個重要的舉措，同時還應確保導管尖端處于中心靜脈位。對長期臥床的患者應進行適當?shù)墓δ苠憻?。盡量選擇型號最小、最細的導管，穿刺。每次輸液前先抽回血，若有阻力勿加壓沖洗，可用力抽吸?？赏ㄟ^B超、血管造影診斷。定期監(jiān)測出凝血時間[12]。

綜上所述，PICC在臨床中會出現(xiàn)導管的破裂或斷裂、導管的脫位或移位、導管賭賽、感染和靜脈血栓的形成等并發(fā)癥，對PICC并發(fā)癥的預防和正確處理，是延長導管使用壽命的關(guān)鍵所在，且PICC置管更為臨床輸液治療提供了一條安全、簡便的途徑，減少了因反復穿刺給患者帶來的痛苦，則臨床護士應熟悉和正確掌握，以便PICC導管能被更好的應用于臨床當中。PICC更應由受過專門培訓的護理人員操作，做好患者宣教工作，確保PICC成為患者可靠的血管通路，有效地提高患者治療期間的生活質(zhì)量。

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編輯/申磊