空心螺釘內(nèi)固定治療lisfranc關(guān)節(jié)損傷的臨床價(jià)值分析

摘要：目的 探討空心螺釘內(nèi)固定治療lisfranc關(guān)節(jié)損傷的臨床價(jià)值。方法 將我院收治的78例Lisfranc關(guān)節(jié)損傷患者隨機(jī)分為兩組，其中觀察組37例，采取空心螺釘內(nèi)固定治療，對(duì)照組41例采取手法復(fù)位外固定治療，比較兩組患者的臨床療效、關(guān)節(jié)功能改善情況、住院時(shí)間與關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時(shí)間。結(jié)果 觀察組治療優(yōu)良率為87.50%，對(duì)照組為53.72%，觀察組明顯高于對(duì)照組，兩組比較差異顯著（P<0.01）；治療后觀察組關(guān)節(jié)功能評(píng)分為（86.87±6.15）分，對(duì)照組為（69.15±7.46）分，較治療前均明顯好轉(zhuǎn)，兩組組內(nèi)治療前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；可見觀察組改善更為明顯（P<0.01）；觀察組住院時(shí)間、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時(shí)間分別為（9.15±1.37）d、（82.56±7.54）d，均明顯高于對(duì)照組，兩組比較差異顯著（P<0.01）。結(jié)論 加強(qiáng)對(duì)lisfranc關(guān)節(jié)損傷的認(rèn)識(shí)，減少誤診、漏診，是提高療效重要環(huán)節(jié)，空心螺釘內(nèi)固定治療lisfranc關(guān)節(jié)損傷療效顯著，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快，值得臨床推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：空心螺釘；內(nèi)固定；lisfranc關(guān)節(jié)損傷

Lisfranc關(guān)節(jié)廣義上是指跗跖關(guān)節(jié)，相對(duì)來(lái)說(shuō)是一個(gè)較為穩(wěn)定的關(guān)節(jié)復(fù)合體。Lisfranc關(guān)節(jié)作為中足位置較為復(fù)雜的生理結(jié)構(gòu)，在步行時(shí)可將重力由前足傳至中足，以在步態(tài)變化各期都能使體重得到支撐，故Lisfranc關(guān)節(jié)在足部運(yùn)動(dòng)時(shí)起到重要的作用[1]。Lisfranc關(guān)節(jié)損傷是由跖骨垂直受力所引發(fā)，是足部最為嚴(yán)重的損傷之一，臨床較為少見，僅占全身骨折的0.1%～0.9%，容易誤診、漏診、延誤診斷，處理起來(lái)也較為困難。臨床處理不當(dāng)容易造成足部畸形甚至是功能障礙，影響正常行走，而長(zhǎng)期疼痛則嚴(yán)重影響到患者的生活質(zhì)量。目前，Lisfranc損傷的常用方法即為復(fù)位內(nèi)固定，不過(guò)內(nèi)固定方式各有不同，也存在不少爭(zhēng)議[2]。本研究對(duì)收治的Lisfranc關(guān)節(jié)損傷患者采用切開復(fù)位，運(yùn)用空心螺釘內(nèi)固定治療，起到滿意療效，現(xiàn)分析報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 將2001年7月～2012年7月來(lái)我院就診的78例lisfranc關(guān)節(jié)損傷患者隨機(jī)分為兩組，其中觀察組A組37例，對(duì)照組B組41例。所有患者均經(jīng)CT、x線片、三維重建等檢查確診為lisfranc關(guān)節(jié)損傷，臨床主要表現(xiàn)為中足腫脹、疼痛、畸形，并剔除入院后行鋼板內(nèi)固定的3例病例以及對(duì)照組失訪的9例患者。其中觀察組（A組）：男25例，女12例，年齡18～71歲，平均年齡（41.8±7.5）歲，關(guān)節(jié)損傷至入院時(shí)間1～21 d，平均（3.46±0.08）d，3例入院晚患者均為早期誤診或漏診；損傷原因：交通事故傷18例，高處墜落傷9例，重物砸傷者7例，劇烈運(yùn)動(dòng)傷3例，按Myerson分型分為A型5例，B1型7例，B2型21例，C1型3例，C2型1例；對(duì)照組（B組）：男19例，女35例13例，年齡24～79歲，平均年齡（47.1±7.6）歲，關(guān)節(jié)損傷至入院時(shí)間1～19d，平均（3.21±0.16）d，5例入院時(shí)間較晚患者屬漏診患者；損傷原因：交通事故傷17例，高處墜落傷11例，重物砸傷者4例，按Myerson分型分為A型5例，B1型9例，B2型15例，C1型2例，C2型1例。兩組患者在性別、年齡、病程、損傷原因、分型等方面比較均無(wú)顯著性差異（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1觀察組（A組） 術(shù)前根據(jù)X及CT片確定Lisfranc損傷診斷并分型，確定手術(shù)方法、入路和順序，全麻或腰麻后常規(guī)消毒鋪單，應(yīng)用氣囊止血帶。

1.2.1.1復(fù)位內(nèi)側(cè)序列骨折脫位和固定 由足背第1、2跖骨間隙做一縱向切口，分離處理筋膜后，向兩側(cè)充分牽開拇長(zhǎng)伸肌腱、第2趾長(zhǎng)伸肌腱，以充分游離出腓深神經(jīng)和足背動(dòng)脈，妥為保護(hù)，充分顯露第1、2跖跗關(guān)節(jié)與楔骨間隙。在檢查關(guān)節(jié)骨折與脫位情況時(shí)，需清理干凈血腫、骨折碎片與游離軟組織。首先復(fù)位處理第2跖跗關(guān)節(jié)，并用克氏針進(jìn)行暫時(shí)固定，透視引導(dǎo)下，使用直徑約3.5 mm或4.0 mm左右的空心螺釘沿著平行于Lisfranc韌帶方向由內(nèi)側(cè)楔骨擰入第2跖骨基部，隨后復(fù)位處理第1跖跗關(guān)節(jié)，同樣的用克氏針臨時(shí)固定后，用直徑約3.5 mm或4.0 mm左右的的空心螺釘由跖骨基部往內(nèi)側(cè)楔骨方向擰入。

1.2.1.2復(fù)位外側(cè)序列骨折脫位和內(nèi)固定 采用第4跖骨背側(cè)切口，牽開第4趾伸肌腱，剝離骨膜、切開第4跗趾關(guān)節(jié)，探查、清理、復(fù)位，外側(cè)柱序列（4、5跖骨）以1.5/2.0 mm克式針或3.5 mm空心釘固定，第5或第3跗跖關(guān)節(jié)也可經(jīng)該切口皮下游離、牽開相應(yīng)伸肌腱顯露、處理；在復(fù)位處理第3跖骨時(shí)，使其外緣及外側(cè)楔狀骨外緣保持一致，隨后用空心螺釘固定。復(fù)位固定后，其余跖跗關(guān)節(jié)可自動(dòng)復(fù)位。完成復(fù)位后，C臂機(jī)x線機(jī)確定骨折脫位完全糾正后，沖洗縫合切口。術(shù)后石膏制動(dòng)7～12 w，穩(wěn)定固定2 w后非負(fù)重活動(dòng)關(guān)節(jié)，第7 w負(fù)重鍛煉，空心螺釘于4個(gè)月后取出。

1.2.2對(duì)照組（B組） 根據(jù)骨折脫位及穩(wěn)定性，行手法復(fù)位石膏托外固定治療。

1.3療效評(píng)定 依據(jù)Maryland足部功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)復(fù)位固定療效進(jìn)行評(píng)定，優(yōu)：總得分≥90分，良：總得分75～89分，可：總得分50～74分；差：總得分<50分。

1.4觀察指標(biāo) 比較兩組患者的關(guān)節(jié)功能評(píng)分（滿分100分）、住院時(shí)間、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時(shí)間。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件Spss13.0處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采取t檢驗(yàn)，顯著性水平σ=0.05。

2結(jié)果

2.1治療后觀察組（A組） Maryland足部功能評(píng)分優(yōu)良率為87.50%。

2.2對(duì)照組（B組） Maryland足部功能評(píng)分為67.50%（53.72%），觀察組明顯高于對(duì)照組，兩組比較差異顯著（P<0.01），見表1。

治療前兩組患者的關(guān)節(jié)功能評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），治療后觀察組關(guān)節(jié)功能評(píng)分為（86.87±6.15）分，對(duì)照組為（53.15±7.46）分，均較治療前出現(xiàn)明顯好轉(zhuǎn)，兩組組內(nèi)治療前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；但觀察組治療后評(píng)分明顯高于對(duì)照組治療后評(píng)分，可見觀察組改善得更為明顯（P<0.01），且并發(fā)癥發(fā)生率雖無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），但百分比較對(duì)照組有明顯優(yōu)勢(shì)（A組：7.89%；B組：12.50%），見表2、表3。

3討論

Lisfranc關(guān)節(jié)連著前足和后足，使足橫弓和足縱弓維持穩(wěn)定。Lisfranc關(guān)節(jié)損傷比較少見，僅占全身骨折的0.1%～0.9%，而其復(fù)雜的生理解剖關(guān)系、脫位的自然回復(fù)、多發(fā)傷掩蓋，基層及年輕醫(yī)師相應(yīng)知識(shí)的不足和疏忽等原因[3]，故容易誤診、漏診和延遲診斷，本組8例（A組3例、B組5例），應(yīng)加強(qiáng)基層及年輕醫(yī)師和急診外醫(yī)師的培訓(xùn)，提高早期正確診斷水平，為下一步治療創(chuàng)造條件，從而及早復(fù)位固定，并減少?gòu)?fù)位不良、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和骨筋膜室綜合癥等并發(fā)癥或后遺癥發(fā)生，以致嚴(yán)重影響足部正常行走功能，和患者的生活質(zhì)量。

目前，解剖復(fù)位與內(nèi)固定是臨床治療跖跗關(guān)節(jié)損傷的金標(biāo)準(zhǔn)療法，Lisfranc關(guān)節(jié)骨折治療的基本原則也就是解剖復(fù)位與有效的內(nèi)固定，然而在內(nèi)固定選擇上存在爭(zhēng)議。單獨(dú)應(yīng)用克氏針固然方便，且對(duì)關(guān)節(jié)軟骨損傷小，但很難起到長(zhǎng)久維持穩(wěn)定的效果。Lisfranc關(guān)節(jié)損傷盡管也能起到固定效果，但不適用于年齡大（青壯年）、骨折復(fù)雜嚴(yán)重、對(duì)傷后足部功能與外觀要求較高的患者。空心螺釘內(nèi)固定Lisfranc關(guān)節(jié)損傷時(shí)則能起到更為滿意的療效，不僅可以堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，還能最大限度的降低并發(fā)癥[4]。

本研究采取解剖復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定治療lisfranc關(guān)節(jié)損傷，近期隨訪患者的足部功能恢復(fù)滿意，優(yōu)良率可達(dá)到87.50%，關(guān)節(jié)功能評(píng)分得到顯著改善，且恢復(fù)快，值得臨床推廣應(yīng)用，當(dāng)然，本組病例樣本較少，隨訪時(shí)間不長(zhǎng)，缺乏中長(zhǎng)期隨訪，故需要進(jìn)一步多中心大樣本研究。

參考文獻(xiàn)：

[1]王嘉，吳寧，湯洋，等.跗跖關(guān)節(jié)骨折脫位的手術(shù)治療[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2007，22（12）：166-167.

[2]李建功，董建文.切開復(fù)位內(nèi)固定治療Lisfranc關(guān)節(jié)損傷22例[J].疑難病雜志，2011，1（1）：62-63.

[3]李綱，洪洋，王明海.空心螺釘內(nèi)固定治療Lisfranc關(guān)節(jié)損傷[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)，2010，6（17）：396-397.

[4]姚琦，陳迎春，張亙璦，等.空心螺釘三柱重建技術(shù)治療Lisfranc關(guān)節(jié)損傷[J].中華創(chuàng)傷雜志，2011，27（10）：893-896.

編輯/張燕