喉返神經(jīng)探查在甲狀腺手術(shù)中的臨床意義

摘要：目的 探究常規(guī)喉返神經(jīng)探查在甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用方法及臨床價值。方法 使用常規(guī)喉返神經(jīng)探查術(shù)對84例行甲狀腺手術(shù)的患者進行檢查，然后分析檢查及治療的具體情況。結(jié)果 常規(guī)喉返神經(jīng)探查術(shù)在甲狀腺患者的應(yīng)用中，可有效促進甲狀腺手術(shù)患者的康復治療。結(jié)論 把常規(guī)喉返神經(jīng)探查術(shù)應(yīng)用在甲狀腺手術(shù)患者的臨床檢查中，可為臨床治療提供有效依據(jù)，可把此方法在臨床上進行廣泛應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：甲狀腺；手術(shù)并發(fā)癥；喉返神經(jīng)探查

在甲狀腺手術(shù)中，喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺手術(shù)最嚴重的并發(fā)癥之一，但術(shù)中有沒有必要進行常規(guī)的喉返神經(jīng)探查仍然存在很大的爭議。目前我們就損傷情況、探查方法、探查耗時以及解剖特點等方面進行詳細分析。

甲狀腺手術(shù)是普通外科較常見的手術(shù)，但由于臨床上出現(xiàn)鉗夾、切斷、盲目結(jié)扎或因過分的拉扯導致喉返神經(jīng)出現(xiàn)損傷。有關(guān)資料顯示，喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率在0.3%～ 9.4%，最高達到14%。單側(cè)喉返神經(jīng)出現(xiàn)損傷帶有輕度危險，可造成患者聲音嘶??；而雙側(cè)神經(jīng)損傷就比較危險，可引起患者的呼吸困難，甚至因窒息發(fā)生死亡等。喉返神經(jīng)損傷危害著患者的健康以及生命安全，因此，甲狀腺手術(shù)中行喉返神經(jīng)探查我們認為是極為有必要的，對臨床治療效果和患者來說都具有重要臨床意義。

1資料與方法

1.1一般資料 選取2011年5月～2012年6月年我院普外科甲狀腺疾病患者84例，其中男性17例，女性67例，患者年齡36歲～72歲，平均年齡（62±8.4）歲。單側(cè)病灶患者24例，雙側(cè)病灶患者60例，患有甲狀腺癌的患者人數(shù)為10例，其中良性甲狀腺患者74例，手術(shù)均采取常規(guī)的喉返神經(jīng)探查術(shù)。

1.2麻醉方法與手術(shù)選擇 麻醉方法都采取氣管插管進行全身麻醉，在頸前中部進行低位順皮紋的弧形切口，腺葉次全部切除術(shù)為67例，大部分腺葉次切除術(shù)為3例，而腺葉全切除術(shù)僅為6例，同側(cè)頸淋巴結(jié)清掃+腺葉全切除術(shù)8例，所有手術(shù)均采取常規(guī)的喉返神經(jīng)探查，以下為具體的手術(shù)步驟：①通過手術(shù)把氣管前筋膜切開后，在甲狀腺真假被膜的間隙內(nèi)對分離，把帶狀肌拉向外側(cè)，以使甲狀腺前面及其外側(cè)的頸內(nèi)靜脈顯露，如果腫瘤較大，則把胸骨甲狀肌內(nèi)側(cè)切斷，然后使甲狀腺充分暴露[1]。②對甲狀腺側(cè)面進行解剖，然后對其進行分離，接著對甲狀腺的中靜脈進行結(jié)扎，從而使腺葉向中線所在位置回縮，此時，需避免分離上極時使中靜脈發(fā)生撕裂。貼近甲狀腺上極被膜分離，并對相關(guān)血管進行結(jié)扎，為了使甲狀腺上旁腺的血液供應(yīng)充分，要需注意不要對甲狀腺上動脈后支進行結(jié)扎。③對已進入腺體的甲狀腺動脈及下靜脈進行逐個分離并結(jié)扎，并對包膜內(nèi)的三級血管分支進行有效處理，然后把腺葉向內(nèi)翻轉(zhuǎn)，看清喉返神經(jīng)并對其進行相應(yīng)保護后，在神經(jīng)內(nèi)側(cè)所在位置把甲狀腺側(cè)葉內(nèi)測面及峽部緊貼氣管并分離，此外，還同時把甲狀腺中的側(cè)韌帶切斷，當甲狀腺游離到對側(cè)氣管旁時，再把甲狀腺切斷，對于甲狀腺的殘端以間斷褥式進行縫合，以使其出血癥狀得到一定控制。④把腺葉切除后，使用鹽水沖洗，并對出血部位進行有效控制，然后徹底止血，放置負壓引流，并對皮膚進行有效縫合[2]。

1.3喉返神經(jīng)損傷評價標準 術(shù)前使用常規(guī)方法對聲帶進行檢查，術(shù)前聲帶活動正常，術(shù)后聲音發(fā)生嘶啞，喉鏡檢查時，聲帶麻痹則確定為喉返神經(jīng)損傷。3個月后對聲帶的發(fā)音情況進行觀察，并復查喉鏡，若聲帶活動恢復正常，則判定為喉返神經(jīng)損傷癥狀已完全恢復，否則則為永久性損傷[3]。

1.4甲狀腺喉返神經(jīng)探查術(shù) 喉返神經(jīng)的損傷一直是臨床上甲狀腺手術(shù)難以避免的問題，而目前最常用的方法就是常規(guī)性的顯露喉返神經(jīng)，并且在直視的前提下進行保護[4]。喉返神經(jīng)和甲狀腺動脈之間存在一定的聯(lián)系，要根據(jù)甲狀腺下動脈、頸動脈及喉返神經(jīng)組成的三角對喉返神經(jīng)加以確定，甲狀腺手術(shù)過程中，喉返神經(jīng)探查能大大降低其損傷，并能將恢復時間縮短。經(jīng)過術(shù)中喉返神經(jīng)的探查，我們發(fā)現(xiàn)，喉返神經(jīng)位于甲狀腺下動脈的比例高達54.17%，次之為甲狀腺下動脈淺面41.67%，而穿行于甲狀腺下動脈分叉處概率最低，為4.17%。

喉返神經(jīng)探查術(shù)中采取側(cè)方徑路喉返神經(jīng)探查的患者占64.6%；進行下方徑路探查的患者占35.4%；手術(shù)過程中均顯露甲狀腺全貌以及分離甲狀腺峽部、甲狀腺懸韌帶與離斷氣管前筋膜，使甲狀腺在游離狀態(tài)。進行甲狀腺血管的分離結(jié)扎，腺體拉向?qū)?cè)，再以側(cè)方徑路進行喉返神經(jīng)探查并加以保護，進行甲狀腺組織的切除即可[5]。

2結(jié)果

對本組的84例喉返神經(jīng)探查術(shù)，平均用時為：（287.5±40.9）s，手術(shù)后出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷的患者有3例，損傷率為3.5%，其癥狀表現(xiàn)為不同程度的出現(xiàn)聲音嘶啞，呼吸困難者尚無1例，隨后在2月后的隨訪中均已完全恢復，手術(shù)中也沒有發(fā)生永久性的喉返神經(jīng)損傷。甲狀腺癌患者在術(shù)后出現(xiàn)1例聲音嘶?。?0%，1/10）；良性甲狀腺患者術(shù)后出現(xiàn)2例聲音嘶?。?.7%，2/74）；比較組間差異，無統(tǒng)計學意義（χ2=122.4，P>0.05）。下方徑路喉返神經(jīng)探查術(shù)后出現(xiàn)2例損傷（3.9%，2/51）；喉返神經(jīng)側(cè)方徑路探查術(shù)后出現(xiàn)1例損傷（1.1%，1/93），比較組間差異，無統(tǒng)計學意義（χ2=167.3，P>0.05）。

3結(jié)論

目前，臨床上許多學科及專業(yè)在開展甲狀腺手術(shù)，由于技術(shù)水平及觀念方面的差異，以及對喉返神經(jīng)的解剖特點缺乏較全面的認識等，都可能會導致喉返神經(jīng)在甲狀腺手術(shù)中受到損傷。許多外科醫(yī)生主張甲狀腺手術(shù)中不對喉返神經(jīng)進行解剖，而主張次全切除或把甲狀腺外后側(cè)被膜后一部分，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，這樣做主要有以下兩個缺點：①對于惡性病變而言，如果沒有把甲狀腺進行徹底切除，通常會很容易導致腫瘤出現(xiàn)復發(fā)，此外，還不能把食管及氣管溝中的淋巴組織進行徹底切除；②對于良性病變而言，殘余甲狀腺創(chuàng)面的鉗夾止血及縫扎都是盲目的，從而會更容易對喉返神經(jīng)造成損傷[6]。

甲狀腺手術(shù)進行常規(guī)的喉返神經(jīng)探查到底有無必要一直存在著不同的爭議，上述手術(shù)結(jié)果表明，常規(guī)的喉返神經(jīng)探查并沒有增加現(xiàn)代醫(yī)學上喉返神損傷的發(fā)生率，從本組患者的手術(shù)情況來看，術(shù)后出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷比較，良性甲狀腺手術(shù)并無統(tǒng)計學意義。另外，喉返神經(jīng)和甲狀腺動脈之間存在一定的聯(lián)系，根據(jù)甲狀腺下動脈、頸動脈及喉返神經(jīng)組成的三角對喉返神經(jīng)加以確定；此外，要注意的是喉返神經(jīng)有可能存在一定的變異，也就是醫(yī)學上常說的\"非返性喉下神經(jīng)\"誘發(fā)這種變異以由于喉返神經(jīng)未經(jīng)鎖骨下動脈與主動脈從迷走神經(jīng)出發(fā)直接入喉。在診斷過程中，如果對這種情況認識不足，進行盲目的氣管食管溝內(nèi)的喉返神經(jīng)探查，不僅會使手術(shù)時間延長，還會造成患者身體其他重要組織的損傷[7]。

喉返神經(jīng)探查術(shù)在甲狀腺患者臨床中有著重要的意義，一側(cè)損傷會引起患者聲音嘶啞，而兩側(cè)損傷的情況就更為嚴重，可造成患者出現(xiàn)呼吸困難、甚至因窒息危及生命，因此一定要加以重視。對于醫(yī)院醫(yī)生來說，要熟練掌握喉返神經(jīng)與甲狀腺解剖之間的聯(lián)系與走向，對正常的解剖層與結(jié)構(gòu)要正確辨別，要注意對喉返神經(jīng)的分支進行有效保護以免誤切、誤扎造成損傷。術(shù)中操作時，要精細耐心，在甲狀腺動、靜脈的切斷與縫合時要盡可能的貼緊腺體結(jié)扎，尤其要注意甲狀腺下動脈要進行囊內(nèi)的切斷與結(jié)扎，以免對腺葉側(cè)面因過深分離時損傷到神經(jīng)。此外，縫扎時，注意不要過深，要盡可能使甲狀腺后包膜保留良好的完整性，不要過分地對甲狀腺向內(nèi)牽拉及翻轉(zhuǎn)。可先在甲狀腺下動脈、頸總動脈以及氣管所圍成的三角內(nèi)仔細尋找喉返神經(jīng)，因為和其他部位相比，此處血管的分支較少，可更容易找到喉返神經(jīng)主干，找到后只想需把返神經(jīng)的前方顯露出來，看清其具體走向即可，不要游離出喉返神經(jīng)的主干及其分支，此外，為了使喉返神經(jīng)中血液的供應(yīng)得到有效保證，還要注意對喉返神經(jīng)后方和相關(guān)組織的相連情況進行保護，而且這樣還能在一定程度上防止對喉返神經(jīng)造成損傷。在甲狀腺囊內(nèi)對甲狀腺下動靜脈的分支進行結(jié)扎，而不要對甲狀腺下動脈的主干進行結(jié)扎，以對喉返神經(jīng)進行有效保護[8]。進行止血時，一定要認真細心，以免出現(xiàn)盲目鉗夾與縫合，對神經(jīng)走向的周圍組織不能使用電刀進行止血，以防電熱灼傷神經(jīng)。對甲狀腺二次手術(shù)時，也不能對甲狀腺下動脈主干進行結(jié)扎，應(yīng)采取腺體后外側(cè)進行操作，且操作時要進行細致的分離，電切刀的概率要合適，以免造成神經(jīng)上的灼傷。特殊情況下，可選擇甲狀腺下動脈路徑下的全程顯露喉返神經(jīng)，成功率在95%以上。條件允許時，可應(yīng)用肌電圖監(jiān)護儀在術(shù)中對喉返神經(jīng)的功能進行實時監(jiān)控，或者也利用辣根過氧化酶對喉返神經(jīng)進行染色，從而對喉返神經(jīng)進行準確辨認，而且這樣還能預防喉返神經(jīng)受到損傷。

參考文獻：

[1]席成璽，王景鋒，趙霖.預防喉返神經(jīng)損傷在甲狀腺再次乒術(shù)中的臨床分析[J].求醫(yī)問藥，2011，9（5）：31.

[2]孫素紅，程曉明.顯露與未顯露喉返神經(jīng)的甲狀腺手術(shù)致喉返神經(jīng)損傷的比較[J].重慶醫(yī)學，2010（13）.

[3]燕速，竇拉加，張成武，等.顯露喉返神經(jīng)的甲狀腺手術(shù)臨床隨機對照研究[J].青海醫(yī)學院學報，2009（01）.

[4]凌韶軍.顯露與未顯露喉返神經(jīng)的甲狀腺手術(shù)致喉返神經(jīng)損傷的比較[J].當代醫(yī)學，2011（20）.

[5]閻艾慧，孔凡民，姜菲菲，等.甲狀腺良勝病變手術(shù)預防喉返神經(jīng)損傷的方[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科，2010，14（5）：270-72.

[6]李軍，張建軍，鄒榮，等.甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)顯露的技巧和意義[J].中國基層醫(yī)藥，2010，17（19）：2654-2655.

[7]杜曉斌，田偉軍，楊志強.甲狀腺手術(shù)喉返神經(jīng)與甲狀旁腺的識別與保護183例分析[J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2012，（02）：136-137.

[8]楊東煒，史海軍，吳新華.遼寧朝陽地區(qū)698例甲狀腺手術(shù)患者喉返神經(jīng)損傷觀察[J].中國醫(yī)藥指南，2011，（09）：142-143.

編輯/申磊