腦梗死出血性轉(zhuǎn)化28例臨床分析研究

摘要：目的 探討腦梗死后出血性轉(zhuǎn)化的臨床特點、病因、診斷治療與相關(guān)發(fā)病機制。方法 回顧性分析我科28例（2012年07月～2013年12月）腦梗死后出血性轉(zhuǎn)化患者的臨床資料。結(jié)果 出血性轉(zhuǎn)化多發(fā)生于起病3d到2w，出血性轉(zhuǎn)化發(fā)生<72h者6例，72h～14d者21例，>14d者1例。其發(fā)生與大面積梗死、梗死部位、合并心房纖顫、糖尿病、高血壓等有關(guān)。本組28例患者均經(jīng)頭顱CT或MRI證實，經(jīng)治療后18例患者基本痊愈，6例預(yù)后良好，4例預(yù)后較差。結(jié)論 腦梗死后出血性轉(zhuǎn)化是腦梗死患者常見并發(fā)癥，腦梗死后發(fā)生出血性轉(zhuǎn)化并非都會使病情加重，其一方面是腦梗死疾病發(fā)展的自然過程，是梗死區(qū)域內(nèi)血管再通的一種表現(xiàn)，另一方面對于發(fā)生大面積腦梗死后伴腦血腫形成患者，預(yù)后結(jié)果較差，需予以足夠重視。

關(guān)鍵詞：出血性轉(zhuǎn)化；腦梗死；臨床特點；診斷治療

腦梗死后出血性轉(zhuǎn)化（HT）是指在發(fā)生腦梗死后缺血區(qū)域腦血管重新恢復(fù)血供引起梗死區(qū)域內(nèi)發(fā)生繼發(fā)性出血。根據(jù)表現(xiàn)將HT分為出血性梗死（HI）和腦血腫形成（PH）兩型，HI型分為小點狀出血的HI-1型和多個融合點狀出血的HI-2型；PH型又分為有血腫形成、占位效應(yīng)輕、小于或等于梗死面積的30%的PH-1型和血腫超過梗死面積30%且有明顯占位效應(yīng)的PH-2型[1]。通過臨床癥狀結(jié)合CT或MRI早期診斷HT，對于HT患者預(yù)后有積極的臨床意義。本文將針對我科自2012年07月～2013年12月以來收治的28例腦梗死出血性轉(zhuǎn)化病例進行回顧分析，現(xiàn)報告如下：

1資料與方法

1.1一般資料 本組28例腦梗死后出血性轉(zhuǎn)化患者，所有入選患者均符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的診斷標準，并經(jīng)頭顱CT或MRI證實，其中男16例，女12例；年齡40～80歲，平均（65）歲；病程19～43d，平均31d。冠心病患者合并房顫8例，高血壓病患者12例，高血壓同時合并糖尿病史8例。

1.2臨床表現(xiàn) 本組28例患者中有13例在腦梗死治療期間表現(xiàn)為原有腦梗死癥加重，出現(xiàn)新的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，主要表現(xiàn)為失語、意識障礙加重、癲癇發(fā)作等，給予患者行頭顱CT檢查時表現(xiàn)為腦梗死區(qū)域及周圍出現(xiàn)新鮮的出血性轉(zhuǎn)化灶，另外，12例患者臨床癥狀無明顯加重，3例患者治療后癥狀還有所改善，此15例患者在例行常規(guī)CT復(fù)查或MRI復(fù)查時發(fā)現(xiàn)腦梗死區(qū)內(nèi)有新鮮的出血性轉(zhuǎn)化灶。

1.3輔助檢查 所有患者均經(jīng)CT或MRI掃描確診，按照原始腦梗死部位：顳葉梗死8例，小腦半球梗死5例，基底節(jié)區(qū)梗死8例，顳枕葉大面積2例，顳頂枕大面積3例，額顳頂大面積2例，所有病例均行2次以上頭顱CT或MRI。根據(jù)二次及以上CT或MRI復(fù)查結(jié)果HT分為出血性梗死（HI）和腦血腫形成（PH）兩型：其中HI19例，表現(xiàn)為梗死灶內(nèi)新出現(xiàn)斑片狀、條索樣、點狀高密度影；PH9例，表現(xiàn)為梗死灶內(nèi)有新出現(xiàn)團塊樣高密度影，其中1例有占位效應(yīng)，側(cè)腦室受壓，中線移位。

1.4方法 本組28例患者中，8例合并有冠心病合并房顫患者，在發(fā)生腦梗死前后，一直給予口服華法林抗凝，并發(fā)HT后，給予停用華法林等抗凝藥物。4例患者在發(fā)病6h內(nèi)診斷為急性腦梗死后立即靜脈給予靜脈纖溶酶原激活物（t-PA）治療，發(fā)生HT后立即停用溶栓藥物，并加入適當止血藥。除4例溶栓患者在發(fā)生腦梗死時未給予抗血小板藥物外，余24例患者常規(guī)使用拜阿斯匹林或氯吡格雷等抗血小板等藥物治療，在發(fā)生HT后，19例HI型患者15例繼續(xù)使用抗血小板藥物，4例患者停用抗血小板藥物，同時給予脫水保護腦細胞等治療，對于9例PH型患者即立即停用所有抗血小板藥物，同時根據(jù)情況應(yīng)用20%甘露醇、甘油果糖脫水劑及腦保護藥物等治療，對于血壓血糖過高適當控制患者血壓血糖。

2結(jié)果

療效評定根據(jù)全國第四次腦血管病會議修訂的神經(jīng)功能缺損程度評分標準進行評價[2]評價結(jié)果如下：全部病例中基本愈合患者有18例，有6 例患者癥狀較入院時有顯著進步，4例患者由于合并有大面積腦梗死且伴有腦血腫形成，殘存腦細胞功能恢復(fù)欠佳，患者預(yù)后較差，對28例患者預(yù)后進行分析，患者CT結(jié)果表現(xiàn)為出血性腦梗死（HI）患者恢復(fù)較為滿意，而CT檢查結(jié)果表現(xiàn)為腦血腫形成（PH）型患者預(yù)后較差，對于此類患者需早期發(fā)現(xiàn)診斷和治療。

3討論

3.1發(fā)病機制 腦梗死出血性轉(zhuǎn)化的發(fā)生作為缺血性腦梗死的常見后果，其發(fā)生的機制主要分為①中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺血再灌注及溶栓治療后，可使腦缺血局部病灶的基質(zhì)金屬蛋白酶（MMP）[3]及炎癥細胞因子和致炎癥酶原大量釋放，破壞血管壁的完整性導(dǎo)致血管壁的滲漏和破裂；②發(fā)生腦梗死后栓子自然崩解，及血管痙攣減輕后栓子向動脈近端移動，使阻塞的部分血管發(fā)生再通，缺血缺氧將會導(dǎo)致閉塞的遠端血管受到一定的損傷，當具有一定壓力的血流通過損傷的血管將會引起血管破裂而致出血；③腦梗死第14～21d周圍毛細血管循環(huán)開始建立，而新生的毛細血管尚未成熟，在一定血流壓力沖擊下也會導(dǎo)致血管發(fā)生滲血和血管破裂出血 。

3.2危險因素 ①年齡：年齡越大，血管的彈性及容受性較差；②大面積腦梗死是HT最危險的因素之一[4]，其發(fā)生可能系較大動脈閉塞后，栓子易于脫落溶解，周圍血管易于再通，容易引起血管壁破裂及滲血；③血糖、血壓及血脂[5]：高血糖、過度升高或降低血壓、膽固醇水平降低，可使血管平滑肌易于損傷，導(dǎo)致HT發(fā)生；④抗凝溶栓、擴容、擴血管藥物的應(yīng)用[6]：腦梗死后12 h內(nèi)應(yīng)用溶栓藥物治療后的癥狀性出血性轉(zhuǎn)化的發(fā)病率為明顯增加。

3.3臨床特點與診療 HT早期癥狀、體征與腦梗死基本相似[7]，部分患者癥狀無明顯加重，甚至少部分患者癥狀有所改善，若病程中發(fā)現(xiàn)病情持續(xù)不緩解，出現(xiàn)新的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征患者，需及時復(fù)查顱腦CT以明確診斷，。Monlina[8]等根據(jù)發(fā)病時間，把HT分兩型：①早發(fā)型：即腦梗死3d內(nèi)發(fā)生的HT，此型患者CT表現(xiàn)為大面積腦梗死伴血腫形成，預(yù)后較差；②晚發(fā)型：腦梗死3d后發(fā)生的H T，本組19例 （69%）為晚發(fā)型，晚發(fā)出血表明患者的側(cè)支循環(huán)已建立，預(yù)后良好。確診發(fā)生HT后，對于HI型部分患者可繼續(xù)應(yīng)用抗血小板藥物[9]，同時應(yīng)用脫水劑及腦保護劑，調(diào)整血糖及血壓。對于PH型患者立即停用溶栓藥、抗凝藥及抗血小板藥物，適當應(yīng)用脫水或利尿劑消除腦水腫，同時給予患者腦細胞營養(yǎng)支持治療，防止相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。對出血量較大的血腫型患者經(jīng)保守治療無好轉(zhuǎn)，在無明顯手術(shù)禁忌證時，可考慮請神經(jīng)外科施行血腫引流術(shù)或清除術(shù)。

HT作為腦梗死預(yù)后較為常見的一種并發(fā)癥，一方面是腦梗死發(fā)展的自然過程[10]，是梗死區(qū)域內(nèi)血管再通的一種表現(xiàn)，另一方面也對腦梗死的預(yù)后造成很嚴重的后果。通過歐洲急性卒中合作組 （ECASS ）根據(jù)CT表現(xiàn)對將HT進行分型，并結(jié)合患者梗死面積及部位，血壓血糖等其他因素，選擇合理的治療方案，將會有利于HT患者的預(yù)后。

參考文獻：

[1]Larrue V，von Kummmer RR，Mtlller A，eta1.Risk factors for servere hemorrhagic transformation in ischemic stroke patients treated with recombinant tissue plasminogen activator ：a secondary al l alysis of the European- Australasian Acute Stroke Study（ ECASS II）[J].Stroke，2001，32（2）：438-431.

[2]腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標準（1995）[J].中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：381-383.

[3]Switzer JA，Hess DC，Ergul A，eta1.Matrix metallo proteinase-9 in an exploratory trial of intravenous minocydine for acute ischemic stroke[J].Stroke，2011，42： 2633 - 2635.

[4]丁紅，王輝，吳巖峰，等.大面積腦梗死后出血性轉(zhuǎn)化的危險因素分析[J].中風與神經(jīng)疾病雜志，2012，29（3）：20-22.

[5]馬連萍，苗成，劉惠萍.腦梗死出血轉(zhuǎn)化相關(guān)危險因素分析及轉(zhuǎn)歸[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2010，13（13）：43-44.

[6]Ishiguro M，Mishiro K，F(xiàn)uiiwara Y.eta1.Phosphodiesterase-III inhibitor prevents hemorrhagic transformation induced by focal cerebral ischemia in mice treated with tPA[J].PLoS One，2010，5：el5178.

[7]洪亞軍，夏輝，袁作文.腦梗死后出血性轉(zhuǎn)化患者的臨床特點分析[J].實用心腦肺血管病雜志，2012，20（12）：1926-1928.

[8]Monlina CA，Monlaner J Abilleira S ， etal. Timing of spontaneous recanlization and risk of hemorrhagic t ransformation in acute cardio embolic stroke[J]. stroke ，2001，32：1079-1084.

[9]林智，苗玲.腦梗死后出血性轉(zhuǎn)化的分型與針對性治療相關(guān)性研究[J].腦與神經(jīng)疾病雜志，2011，19（2）：132-134.

[10]吳錦英，趙偉佳，李欣明，等.腦梗死出血性轉(zhuǎn)化的研究進展[J].中國醫(yī)師進修雜志，2011，34（10）：72-74.編輯/申磊