糖尿病合并高血壓患者的降壓治療藥學(xué)服務(wù)

摘要：目的 分析臨床藥師參與糖尿病合并高血壓患者的降壓治療藥學(xué)服務(wù)實(shí)踐效果。方法 臨床藥師根據(jù)患者病理生理特征，結(jié)合相關(guān)治療指南與相關(guān)文獻(xiàn)，經(jīng)過專家們討論，為糖尿病合并高血壓患者提供個(gè)體化、針對性的藥物治療方案，提高臨床醫(yī)師合理用藥水平。結(jié)果 在糖尿病合并高血壓患者降壓治療中實(shí)施藥學(xué)服務(wù)，患者血糖、血壓恢復(fù)正常，藥品不良反應(yīng)減少，治療成功率比較高。結(jié)論 臨床藥物發(fā)揮藥學(xué)服務(wù)，為患者提供合理高效的藥物治療建議，有利于提高患者治療依從性，促進(jìn)藥物治療水平。

關(guān)鍵詞：臨床藥師；藥學(xué)服務(wù)；合理用藥；高血壓；糖尿病

根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定要求，臨床藥師的工作主要包括[1]：參與查房工作、開展藥師會診活動、參與病例以及疑難雜癥的分析討論、評估醫(yī)生用藥合理性、及時(shí)救治危重患者、不斷調(diào)整合理的臨床藥物選擇方案等。為了分析臨床藥師參與糖尿病合并高血壓患者的降壓治療藥學(xué)服務(wù)實(shí)踐效果，本研究選取糖尿病合并高血壓住院患者作為研究對象，進(jìn)行藥學(xué)服務(wù)，效果顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 肖某，男性，69歲，體重69 Kg?；颊叱霈F(xiàn)泡沫尿、眼瞼水腫、肌酐升高等癥狀8個(gè)月。高血壓病程為6年，2型糖尿病病程為4年。檢查結(jié)果如下：血壓152/95 mmHg、尿蛋白+++、24 h尿蛋白定量3.77 g、血鉀5.80 mmol/L、空腹血糖9.70 mmol/L、糖化血紅蛋白7.80%、白蛋白30.00 g/L、膽固醇6.55 mmol/L、低密度脂蛋白膽固醇3.98 mmol/L、甘油三酯2.67 mmol/L、肌酐240 μmol/L、尿素氮12.60 mmol/L。采取頸動脈B超檢查，發(fā)現(xiàn)患者形成左頸動脈粥樣斑塊。經(jīng)過心臟超聲檢查，發(fā)現(xiàn)患者左室肥厚，舒張功能異常。經(jīng)眼部檢查，顯示患者形成微血管瘤，毛細(xì)血管出現(xiàn)滲出現(xiàn)象等。

患者診斷結(jié)果包括：高血壓3級、糖尿病腎病、2型糖尿病、慢性腎臟?、羝诘取Ｌ幏饺缦拢嚎诜渎揉玎?5 mg，2次/d；口服卡托普利12.5 mg，2次/d。

1.2藥師分析 國內(nèi)糖尿病學(xué)會提出糖尿病合并高血壓的降壓藥物選擇如下：根據(jù)患者不耐受，可選擇血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗藥治療。加以利尿藥治療，確保血壓達(dá)標(biāo)，比如采取噻嗪類利尿藥、袢利尿藥治療。為了提高了治療效果，可應(yīng)用不同的機(jī)制以及聯(lián)合用藥治療。之前給予患者采取噻嗪類利尿藥、卡托普利片治療，導(dǎo)致患者腎功能出現(xiàn)不同程度的損傷。遠(yuǎn)曲小管管腔的上皮細(xì)胞作為噻嗪類利尿藥發(fā)揮治療作用的部位，當(dāng)患者腎功能比較衰弱時(shí)，GFR不降降低，因此，藥物無法產(chǎn)生有效的作用。

1.3藥學(xué)服務(wù)與效果 患者停止使用原降壓方案后，采取ACEI藥物貝那普利治療，劑量為5 mg，1次/d。同時(shí)采取袢利尿藥呋塞米治療，劑量為20 mg，1次/d，以達(dá)到利尿、消除腫痛、降低降血糖藥的治療效果[2]，使患者血壓維持正常的范圍。

2病例資料與治療方案

2.1一般資料 李某，女性，65歲，體重60 Kg?；颊咴谠缙诔霈F(xiàn)高血壓，未采取對癥治療?；颊甙殡S蛋白尿癥狀，采取貝那普利片、厄貝沙坦片治療。患者入院時(shí)，檢查結(jié)果如下：血壓168/95 mmHg、尿蛋白++、24 h尿蛋白定量1.97 g、白蛋白36.00 g/L、肌酐320 μmol/L、尿素氮9.57 mmol/L、尿素氮9.98 mmol/L、血鉀5.60 mmol/L、空腹血糖8.90 mmol/L、糖化血紅蛋白7.70%。經(jīng)過心電圖檢查，發(fā)現(xiàn)患者左室高電壓。經(jīng)眼部檢查，顯示患者眼底小動脈玻璃樣變性，毛細(xì)血管出現(xiàn)滲出現(xiàn)象等。

患者診斷結(jié)果包括：高血壓2級、2型糖尿病、糖尿病腎病、慢性腎臟?、笃凇Ｌ幏饺缦拢嚎诜惸瞧绽?，劑量為10mg，1次/d；口服厄貝沙坦，劑量為150 mg，1次/d；口服吲達(dá)帕胺，劑量為2.5 mg，1次/d。

2.2藥師分析 遵循中國高血壓防治指南治療原則[3]，采取ACEI或ARB類藥可有效控制血壓，降低尿蛋白含量，降低心血管發(fā)生率等。如患者血壓控制不能達(dá)標(biāo)，可聯(lián)合使用多種降壓藥物同時(shí)治療。ACEI和ARB類藥物的藥理作用，可降低腎小球囊內(nèi)壓，實(shí)施對腎臟的保護(hù)，從而減少蛋白尿。但是在治療初期，會降低腎小球?yàn)V過壓，影響到患者腎功能，提高血肌酐等。因此，在GFR<30 mL/min/1.73m2的情況下，ACEI和ARB類藥物不適應(yīng)治療無法完成腎功能監(jiān)測與血液凈化的患者。為了避免出現(xiàn)高鉀血癥，患者應(yīng)該采取血液凈化治療，進(jìn)行排鉀、脫水等[4]。

2.3藥學(xué)服務(wù)與效果 患者停止使用貝那普利、厄貝沙坦片、吲達(dá)帕胺片治療后，采取長效鈣通道阻滯藥左旋氨氯地平、呋塞米，針對嚴(yán)重患者，可行血液透析?；颊咴谥委? d后，血壓、血鉀均恢復(fù)正常。

3病例資料與治療方案

3.1病例資料 洪某，男性，71歲，體重55 Kg。由于患者出現(xiàn)2型糖尿病，伴隨解泡沫尿、肢水腫進(jìn)行性加重等癥狀。患者入院時(shí)，檢查結(jié)果如下：血壓158/92 mmHg、尿蛋白++、24 h 尿蛋白定量2.60 g、白蛋白28.00 g/L、空腹血糖6.90 mmol/L、肌酐190 μmol/L。經(jīng)眼部檢查，顯示盤水腫癥狀。

患者診斷結(jié)果包括：高血壓1 級、糖尿病腎病、慢性腎臟?、笃?。處方如下：口服替米沙坦，劑量為40 mg，1次/d；口服貝那普利，劑量為10 mg，3次/d；口服呋塞米，劑量為20 mg，1次/d。

3.2藥師分析 患者采取降壓方案治療5 d后，水腫癥狀明顯緩解，但伴隨頭暈癥狀，經(jīng)檢查血壓、

復(fù)查血肌酐均異常，可能是采取三聯(lián)降壓治療，并不合適治療老年患者。相關(guān)文獻(xiàn)表明[5]，針對尿蛋白>1 g的患者，需要控制血壓不超過125/75 mmHg。但是慢性腎臟病的高血壓臨床治療方案，大多都排除>70歲的老年人。經(jīng)過研討，專家們認(rèn)為[6]，大部分糖尿病患者的降壓目標(biāo)都是<130/80 mmHg，伴隨嚴(yán)重冠心病的糖尿病老年患者的降壓目標(biāo)是<140/90 mmHg。因此，作為醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該根據(jù)患者病情變化，結(jié)合治療方案，給予患者采取個(gè)體化、針對性的降壓治療方案，使老年患者血壓維持在比較合理的范圍內(nèi)。

3.3藥學(xué)服務(wù)與效果 在藥學(xué)服務(wù)中，患者停止使用利尿藥及ACEI方案治療，采取及時(shí)補(bǔ)充血容量措施。在患者血流動力學(xué)保持平穩(wěn)后，給予其采取小劑量ACEI治療，使患者血壓逐漸達(dá)標(biāo)。同時(shí)增加替米沙坦的劑量，停止使用貝那普利及呋塞米片治療，采取靜脈補(bǔ)充血容量操作[7]，保持正常的血壓范圍。

4討論

隨著人們生活水平的提高，糖尿病發(fā)病率保持逐年增長的趨勢，相關(guān)文獻(xiàn)表明，糖尿病患病率高達(dá)10.00%左右[8]。糖尿病合并高血壓患者，提高了心血管疾病的病死率，因此，在臨床治療中，應(yīng)該進(jìn)行及時(shí)合理的藥學(xué)服務(wù)，改善患者預(yù)后情況。

糖尿病合并高血壓疾病比較特殊，選擇合適的降壓藥物具有關(guān)鍵性的作用，其注意事項(xiàng)如下[9]：綜合考慮藥物的降壓臨床效果；藥物是否會損傷心患者腎腦靶器官；藥物是否會對糖代謝造成影響等。為了保證藥物的治療成功率，同時(shí)應(yīng)該加以干預(yù)患者生活方式，比如[10]：指導(dǎo)患者采取合理的飲食方案、運(yùn)動方案、控制體重、做到戒煙戒酒、減少鈉鹽攝入、保證充足的睡眠、保持樂觀的治療心態(tài)，從而提高治療依從性等。

通過以上研究表明，臨床藥師通過臨床治療高血壓合并糖尿病患者，充分利用藥物治療學(xué)、藥效學(xué)及藥動學(xué)方面的知識，參考臨床治療文獻(xiàn)，經(jīng)過研討采取專家們的合理建議，給予患者采取針對性的治療方案，增強(qiáng)患者對藥師的信任感，提高治療依從性，降低不良反應(yīng)發(fā)生率。

綜上所述，糖尿病合并高血壓患者的降壓治療藥學(xué)服務(wù)，可提高臨床藥物治療水平，維持藥學(xué)服務(wù)的可持續(xù)發(fā)展。

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