無氣腹腹腔鏡在異位妊娠手術(shù)中的應(yīng)用

摘要：目的 評價無氣腹腹腔鏡在異位妊娠手術(shù)中應(yīng)用的安全性和有效性。方法 2007年1月～2013年12月，在我院手術(shù)治療的異位妊娠患者60例，隨機分為兩組：氣腹組30例，及無氣腹組30例。比較兩組患者在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后腸道功能恢復(fù)時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后血流動力學(xué)指標、 術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后病率、住院費用等方面的差異。結(jié)果 兩組在手術(shù)時間[（47.86±20.77）min vs （34.22±19.33）mim]、腸道功能恢復(fù)時間[（16.37±4.44）hvs（12.44±4.02）h]、住院費用[（7856.87±234.8）y vs（6924.98±199.8）y]、術(shù)后血流動力學(xué)指標、肩背部酸痛、惡心、嘔吐等指標存在統(tǒng)計學(xué)差異 （P<0.05）；兩組在術(shù)中出血量[（34.66±12.89）mL vs（32.78±14.56）mL]、術(shù)后住院時間[（5.49±1.04）d vs（4.95±1.38）d]，術(shù)前血流動力學(xué)指標等差異均無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）；兩組均順利完成手術(shù)，均無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 與氣腹腹腔鏡相比，無氣腹腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用于異位妊娠手術(shù)具有安全、微創(chuàng)、經(jīng)濟、術(shù)后恢復(fù)快，無CO2氣腹相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，對人體血流動力影響小，有較好的臨床應(yīng)用價值。

關(guān)鍵詞：無氣腹腹腔鏡；氣腹腹腔鏡；異位妊娠

1資料與方法

1.1一般資料 研究對象為自2007年1月～2013年12月在我院異位妊娠診斷明確、需行手術(shù)治療的異位妊娠患者60例，分別應(yīng)用氣腹腹腔鏡和無氣腹腹腔鏡進行手術(shù)治療。兩組患者均無其他內(nèi)外科疾患，如高血壓、糖尿病、心臟病等。

1.2方法

1.2.1氣腹組手術(shù)方法 采用平臥位。常規(guī)消毒、鋪巾，取臍輪下緣小切口約1 cm，氣腹針穿刺，充CO2氣體2～3 L，使腹腔內(nèi)壓力達到13 mmHg，放置10 mm trocar及腹腔鏡，觀察盆腹腔，改頭低腳高位，直視下于兩側(cè)下腹骼臍連線中外1/3處，尋找無血管區(qū)分別作第二、三穿刺孔，分別放入10 mm和5 mm trocar，置入手術(shù)器械操作，全面觀察盆腹腔情況，盡快吸凈盆腹腔積血，尋找異位妊娠病灶，行輸卵管切除術(shù)。進一步吸去腹腔內(nèi)積血后，用抓鉗夾取輸卵管及妊娠產(chǎn)物。在取出輸卵管和妊娠產(chǎn)物后，用溫生理鹽水沖洗術(shù)野，至血凝塊、組織碎片等被沖洗干凈為止。

1.2.2無氣腹組手術(shù)方法 ①懸吊腹壁、建立手術(shù)野。采用腹壁皮下單點懸吊術(shù)，即消毒鋪巾后將懸吊器置于術(shù)者對側(cè)手術(shù)床上，提起腹壁，以直徑1.2 mm的不銹鋼穿刺針在患者恥骨聯(lián)合上約4 cm處沿腹白線向臍下方向刺人，鋼針經(jīng)皮下于臍下2 cm處穿出。穿刺后鋼針的兩端套入保護套，將鋼針抓手吊鏈固定于懸吊器橫桿的掛鉤上，腹壁即被懸吊起來，腹腔手術(shù)野隨之被建立。②建立操作孔：以直徑10 mm穿刺套管針（trocar）于臍上緣穿刺置鏡，探查腹腔內(nèi)情況，在腹腔鏡指示下于左右兩側(cè)髂前上棘與臍孔連線的中、外1/3處尋找無血管區(qū)，將皮膚切開1.0～1.5 cm，在腹腔鏡監(jiān)視下刺人腹腔內(nèi)，拔出穿刺針芯，將塑料套管與trocar一并轉(zhuǎn)向腹腔內(nèi)，在妊娠側(cè)放入切口保護套，腹腔操作孔完成。③懸吊式腹腔鏡手術(shù)的基本操作：同氣腹腹腔鏡，手術(shù)時，可將懸吊鏈放下，將妊娠輸卵管拉向近切口保護套的位置手術(shù)，普通外科手術(shù)器械亦可使用。

1.3觀察項目 手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間、術(shù)后住院時間、住院費用、術(shù)后病率、血流動力學(xué)指標、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后疼痛程度等。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 在全部資料收集完全后，使用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析處理。以均數(shù)標準差（x±s）表示，計數(shù)資料采用χ2 檢驗，計量資料采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

表1表明兩組手術(shù)腹腔內(nèi)術(shù)前出血量及術(shù)中出血量比較，P>0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而手術(shù)時間比較，P<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表2表明：與氣腹組手術(shù)患者比較，無氣腹組術(shù)后腸蠕動功能恢復(fù)快，住院費用低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。與氣腹組手術(shù)患者相比，無氣腹組術(shù)后住院天數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。與氣腹組手術(shù)患者相比，無氣腹組術(shù)后疼痛評分及術(shù)后鎮(zhèn)痛無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。

表3表明：兩組手術(shù)術(shù)后均未發(fā)生嚴重并發(fā)癥。與氣腹組手術(shù)患者比較，無氣腹組術(shù)后肩背部疼痛、惡心嘔吐差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。與氣腹組手術(shù)患者比較，無氣腹組術(shù)后腹脹、術(shù)后病率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

3討論

無氣腹腹腔鏡是在臍孔直視下建立腹腔鏡孔直接進入腹腔，避免了氣腹建立時盲目穿刺引起的血管損傷、腸管穿孔等并發(fā)癥[1]，同時避免了CO2氣腹腹腔內(nèi)壓力產(chǎn)生的并發(fā)癥。無氣腹腹腔鏡手術(shù)是在脫離人工氣腹的條件下進行，腹腔無氣腹，因此器械可自由出入腹腔；手術(shù)視野好，能快速吸引電刀產(chǎn)生的煙霧。而氣腹法手術(shù)中的漏氣或吸引會影響手術(shù)操作及手術(shù)視野，需等待充氣而導(dǎo)致手術(shù)暫停，延長了手術(shù)時間。手術(shù)時間較長，術(shù)后病率發(fā)生率增加[2]。無氣腹手術(shù)可以使用普通外科手術(shù)器械，操作方便、縫合確切、打結(jié)牢靠、止血更完全，另外，無氣腹手術(shù)中可直接在妊娠側(cè)切口保護套內(nèi)取出妊娠輸卵管及妊娠組織。此外，在無氣腹腹腔鏡手術(shù)時可以直接用手指分離一些較復(fù)雜的粘連，使操作更便捷安全。

氣腹能夠壓閉腸管部分小血管，使得腸管血供暫時性減少，術(shù)后腸道功能恢復(fù)較慢，而無氣腹腹腔鏡不需要增加腹壓及排墊腸管，不影響腸管血供，胃腸道功能恢復(fù)快，術(shù)后患者肛門排氣早。術(shù)中出血量無氣腹組雖少于氣腹組，但差異無顯著性。氣腹腹腔鏡術(shù)后肩背部疼痛是一種微小但常見的并發(fā)癥，到目前為止引起肩背部疼痛的原因仍然不十分明確，普遍認為[3]肩背部疼痛是由于腹腔內(nèi)殘留大量二氧化碳導(dǎo)致的，這些二氧化碳刺激膈肌引起痛覺并反射至肩背部，另外可能與 CO2氣腹引起腹膜炎癥性反應(yīng)有關(guān)。最近有研究[4]顯示患者氣腹腹腔鏡術(shù)后肩背部疼痛的發(fā)生率及程度與二氧化碳在腹腔殘留時間無明確相關(guān)性。也有學(xué)者[5]認為術(shù)后肩背部疼痛的主要原因不是體內(nèi)殘余CO2對膈肌產(chǎn)生的直接刺激，可能是氣腹張力牽拉膈肌纖維所造成的。

在術(shù)后惡心、嘔吐方面，無氣腹組較氣腹組明顯減少。惡心、嘔吐是氣腹腹腔鏡術(shù)后較為常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率可高達68%[6]。分析原因主要可能與CO2人工氣腹的建立以及術(shù)后殘留在腹腔內(nèi)的CO2氣體對膈肌所產(chǎn)生的刺激；還有原因就是氣管內(nèi)插管后，麻醉藥物刺激人體的嘔吐中樞以及吸入麻醉藥物對胃腸道的刺激；于住院費用的問題，無氣腹組明顯少于氣腹組，原因如下：①省去了二氧化碳的費用。②無需專用手術(shù)器械，普通開腹手術(shù)器械可完成操作，省去了器械的費用。③氣腹組手術(shù)均需采用全麻的麻醉方式，而無氣腹組可在腰硬聯(lián)合麻醉下手術(shù)，從而省去了全麻的較高費用。

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