重型顱腦損傷患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持護理現(xiàn)狀

重型顱腦損傷是由于人體下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸等自主調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)功能紊亂，從而導(dǎo)致兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素和胰高血糖素等分泌增多，胰島素分泌減少，機體分解代謝增強耗能增加。這種高代謝反應(yīng)會消耗體內(nèi)貯存的能量，損害機體組織器官，增加感染的發(fā)生率和其他并發(fā)癥的機會。隨著對營養(yǎng)支持研究的不斷深入以及對腸道在創(chuàng)傷應(yīng)激中所起的重要作用的認識，營養(yǎng)支持成為重型顱腦損傷的重要治療措施之一。近年來，由于完全腸外營養(yǎng)-（total parenteral nutrition，TPN）的不足以及人們對腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition，EN）優(yōu)點的認識，早期EN作為一種治療嚴重創(chuàng)傷的重要手段逐漸受到重視[1]。

1 腸內(nèi)營養(yǎng)支持的優(yōu)勢

1.1早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的優(yōu)勢 營養(yǎng)支持對機體氮平衡的影響：重度顱腦創(chuàng)傷后消化道血液灌注量急劇減少，自主神經(jīng)、內(nèi)分泌代謝失衡，機體高代謝反應(yīng)，再加上疾病本身對機體能量的消耗，都會引起不同程度的營養(yǎng)不良，有研究表明，顱腦損傷后氮喪失增多，平均為21.4g/d，至少持續(xù)3w，這樣會加重機體的負氮平衡[2]。如果可以給予患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)，效果比常規(guī)的腸內(nèi)營養(yǎng)支持所改善的營養(yǎng)狀況（血清總蛋白、白蛋白、氮平衡）更加顯著。有研究表明，給予患者適當?shù)牡蜔崃繑z入可以保證機體達到正氮平衡，而且機體也不易出現(xiàn)肝腎功能損害[3]。

1.2營養(yǎng)支持對機體免疫功能的影響 重度顱腦損傷所造成的應(yīng)激反應(yīng)可使患者免疫功能下降，有報道顯示，人體顱腦損傷后72h就會發(fā)生免疫功能抑制，3～6d達到高峰，一般可持續(xù)4w以上，因此對細胞免疫的影響尤為嚴重，主要表現(xiàn)為CD4細胞減少，CD4/CD8比例失衡，白細胞介素22水平降低，自然殺傷細胞（NK細胞）減少等，在此期間容易繼發(fā)感染[4]。早期給予合理的腸內(nèi)營養(yǎng)支持可以促進鐵蛋白的上升及淋巴細胞的生長，提高機體免疫力，降低繼發(fā)感染率，對機體的預(yù)后起到很大作用。

1.3營養(yǎng)支持對胃腸黏膜的保護作用 機體如果在正常狀態(tài)下，循環(huán)血流的30%流經(jīng)胃腸道，但當機體遭受嚴重創(chuàng)傷或休克時，為了使心腦等重要器官得到一定的保護，全身血液會參與重新分配，使得胃腸道血流明顯減少。因此早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持有利于減少胃黏膜損傷的形成，對胃粘膜起到一定的保護作用：營養(yǎng)液可以中和分泌亢進的胃酸，從而減少對黏膜的損害；適量的胃內(nèi)容可以刺激胃腸蠕動，從而增加胃黏膜血流，防止黏膜上皮細胞因缺血缺氧而壞死；由于腸內(nèi)營養(yǎng)含有比腸外營養(yǎng)更多接近人體的微量元素和電解質(zhì)，可以更有效的維持水電解質(zhì)平衡，減少水電解質(zhì)紊亂所帶來的組織水腫等；盡早促進及恢復(fù)腸道吸收及排泄功能，穩(wěn)定內(nèi)臟血流的流通性及胃黏膜的完整性，保護胃腸道的正常菌群，減少腸源性感染和胃腸功能衰竭[5]；此外腸內(nèi)營養(yǎng)還可通過吸收完全腸外營養(yǎng)所缺乏的谷氨酰胺和膳食纖維，為修復(fù)胃腸黏膜及合成體內(nèi)的重要成分提供底物，明顯減少應(yīng)激性潰瘍出血的發(fā)生[6]。

1.4營養(yǎng)支持對損傷后高血糖影響 一般在顱腦損傷后24h內(nèi)較容易出現(xiàn)高血糖現(xiàn)象，一般患者由于病情需要禁食，而禁食24h后肝糖原儲備消耗殆盡，但人體的免疫系統(tǒng)、腦神經(jīng)細胞等仍然需要葡萄糖的直接供能才能維持正常工作，這種情況下，本身高代謝下的營養(yǎng)狀態(tài)會更加失調(diào)，也更容易導(dǎo)致嚴重的并發(fā)癥。早期為患者提供腸內(nèi)營養(yǎng)，既有充足的熱量供應(yīng)，也同時保護了機體免疫功能，有效的控制了高血糖，促進腸道吸收，及早恢復(fù)其排泄功能，有效防止菌群移位和胃腸功能衰竭[7]。

2 腸內(nèi)營養(yǎng)支持的時間

關(guān)于營養(yǎng)支持的時機，現(xiàn)在主張早期腸內(nèi)營養(yǎng)，通常的早期腸內(nèi)營養(yǎng)是指傷后24～48h、水電解質(zhì)紊亂糾正后，沒有腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥的情況下開始。

3 營養(yǎng)液的輸注途徑

腸內(nèi)營養(yǎng)輸注的途徑有經(jīng)鼻胃管、胃造口管、空腸造口管一般來說，鼻胃管在臨床管飼應(yīng)用中最為普遍，一般經(jīng)鼻插管，不過當延遲性胃排空引起營養(yǎng)供應(yīng)不足，一般將喂養(yǎng)管送至十二指腸才能增加耐受。經(jīng)鼻一空腸管或空腸造口管的好處在于即使臨床上無腸鳴音存在的患者也能很好地耐受空腸喂養(yǎng)，保證患者在72h內(nèi)獲得較高的熱量供應(yīng)和較好的氮平衡，防止胃反流和誤吸，有助于降低創(chuàng)傷后高能量代謝反應(yīng)。

4 腸內(nèi)營養(yǎng)方式

在重型顱腦損傷患者營養(yǎng)方式的選取上，主要包括分次投給法、間歇重力滴注和連續(xù)營養(yǎng)泵滴注。分次投給是指將營養(yǎng)液（一次小于200ml）通過飼管注入，這種方法因簡單易行，臨床上仍在使用，但有研究顯示這種操作方案容易引起腹脹腹瀉等并發(fā)癥，尤其對危重患者而言，更不易耐受。間歇重力滴注是指每次將250～400ml的營養(yǎng)液通過重力或泵滴注，一般持續(xù)30～60min，將營養(yǎng)液總量分4～6次/d輸注。持續(xù)輸注是指通過鼻飼泵持續(xù)鼻飼8～24h。國內(nèi)有研究對間歇重力滴注和連續(xù)營養(yǎng)泵滴注這兩種喂養(yǎng)方式進行了臨床對照實驗，發(fā)現(xiàn)間歇喂養(yǎng)較持續(xù)喂養(yǎng)可以更快地滿足重度創(chuàng)傷患者所需要得能量，而且吸人性肺炎發(fā)生率降低[8]。

5 腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥的護理

EN并發(fā)癥的護理：①腹瀉、腹脹、惡心嘔吐和便秘等。如果出現(xiàn)以上情況，應(yīng)注意及時調(diào)節(jié)輸入營養(yǎng)液的速度，溫度。要密切觀察營養(yǎng)液有無被污染，對低蛋白血癥導(dǎo)致腹瀉應(yīng)及時處理，必要時給予止瀉解痙藥。為預(yù)防腹瀉和便秘，可選用含膳食纖維 EN 制劑；②上消化道出血。上消化道出血是重型顱腦損傷的常見并發(fā)癥，靳利英等對上消化道出血患者做了如下護理，收到良好效果：⑴出血期：胃管內(nèi)引出咖啡色液體，胃潛血（+-++），繼續(xù)鼻飼營養(yǎng)液，同時胃管內(nèi)注入洛賽克等止血。胃潛血（++-++++）者需要停止鼻飼；⑵出血停止后：出血停止的標準為胃液潛血陰性，大便潛血陰性。一般出血停止 6h 后開始腸內(nèi)營養(yǎng)[9]；⑶胃食管反流。胃食管反流在管飼重型顱腦損傷患者中較常見。為了盡可能減少誤吸的發(fā)生，患者在接受腸內(nèi)營養(yǎng)（特別是經(jīng)胃）時若病情允許應(yīng)采取半臥位，最好是30°～45°臥位并在鼻飼后30min內(nèi)仍保持半臥位。

6 小結(jié)

重型顱腦損傷的患者的代謝及病理改變極其復(fù)雜，隨著營養(yǎng)支持及各種細胞因子、炎癥介質(zhì)及各種激素分泌調(diào)節(jié)的不斷深入研究，早期EN應(yīng)用于重型顱腦損傷的目的不僅僅是為了提供營養(yǎng)，而是盡量可以達到藥物治療的作用，營養(yǎng)支持將從輔助治療逐步成為主要治療措施之一。

參考文獻：

[1]梁敏，湯樹洪.顱腦損傷后代謝變化和營養(yǎng)支持[J].廣西醫(yī)學(xué)，2007，29（8）：1223-1225.

[2]潘明遠，王光綠，羅大山，等.早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持對重型顱腦外傷患者的臨床意義[J].西部醫(yī)學(xué)，2008，20（5）：939-940.

[3]閻敏，王曉希，劉載道.強化低熱量腸外營養(yǎng)對重型顱腦損傷患者營養(yǎng)和免疫功能的影響[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2008，15（2）：85-87.

[4]曾兢，朱京慈，沈世琴.強化腸內(nèi)營養(yǎng)對重度顱腦損傷大鼠免疫功能和蛋白代謝的影響[J].護理研究，2006，20（4）：866-867.

[5]Minard G，Kudsk KA，Melton S，et a1.Early versus delayed feeding with an immune-enhancing diet in patients with severe head injuries.JPEN J Parenter Enteml Nutr，2000，24（3）：145-149

[6]Bu_ttenschoen K，Buttenschoen DC，Berger D，et a1.Endotoxemia and acute-phase proteins in major abdominal surgery.Am J Surg，2001，181（1）.36-43

[7]Formisano R，Carlesimo GA，Sabbadini M，et a1.Clinical predictors and neuropsychological outcome in severe traumatic brain injury patients[J].Acta Neurochir（Wien），2004，146（5）：457-462.

[8]MaeLeod JB，Lefton J..HoughtonD，etal.Prospective randomized control trial of intermittent versus continuous gastric feeds for critically ill trauma patients[J].J Trauma.2007，63（1）：57-61.

[9]陳青，范星.臨床營養(yǎng)基本理論與技能[M].新疆人民衛(wèi)生出版社，2004：266.

編輯/哈濤