關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)后護理和康復(fù)

摘要：關(guān)節(jié)鏡下重建交叉韌帶已經(jīng)是比較成熟的手術(shù)方式。但是，術(shù)后護理及康復(fù)在我國仍欠佳。本文報告2010年3月～2012年4月對31例前交叉韌帶損傷患者接受的術(shù)后康復(fù)護理。所有患者均在術(shù)前接受針對性心理護理，術(shù)前功能鍛煉；術(shù)后按照不同時間階段進行合適的功能鍛煉。本組患者腫脹消退時間平均為8.9 d，所有患者術(shù)后12 w基本恢復(fù)正?；顒幽芰?，6個月時活動度為（118±19）°；測Lysholm評分為（91±6）分。合理的術(shù)后早期康復(fù)，對于減輕疼痛，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，預(yù)防下肢深靜脈血栓等均有重要意義。

關(guān)鍵詞：關(guān)節(jié)鏡；前交叉韌帶；康復(fù)；護理

隨著人民群眾運動活動的增加以及診斷技術(shù)的提高，前交叉韌帶損（ACL）傷被越來越多的診斷并治療。由于前交叉韌帶損傷多合并內(nèi)側(cè)副韌帶、半月板的損傷，如無法重建修復(fù)，可導(dǎo)致患膝疼痛、不穩(wěn)定，將嚴重影響患者的生活質(zhì)量。因此，前交叉韌帶一旦損傷，應(yīng)盡早重建修復(fù)，恢復(fù)關(guān)節(jié)穩(wěn)定[1]。關(guān)節(jié)鏡下ACL重建具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快等優(yōu)點。但是關(guān)節(jié)鏡術(shù)后護理康復(fù)至關(guān)重要，如患者術(shù)后沒有得到合理的護理及康復(fù)指導(dǎo)，手術(shù)效果將受到嚴重影響。我院自2010年3月～2012年4月對31例ACL損傷患者開展了關(guān)節(jié)鏡下同種異體韌帶移植重建術(shù)。現(xiàn)將護理、康復(fù)體會總結(jié)如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組31例，男23例，女8例。年齡27～49歲。交通傷16例，運動損傷11例，高出跌落傷4例。均為閉合性損傷。均為傷后1 w內(nèi)入院。手術(shù)均采用同種異體肌腱，在關(guān)節(jié)鏡下重建交叉韌帶，同時對損傷的內(nèi)側(cè)副韌帶及半月板進行修補。腫脹消退時間為7～12 d，平均8.9 d。

1.2結(jié)果 術(shù)后隨訪7～21個月，術(shù)后3個月時活動度為（102±16）°，6個月時活動度為（118±19）°；術(shù)后6個月測Lysholm評分為（91±6）分，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及主動活動幅度均能滿足日常生活和工作需要。所有患者均對治療效果表示滿意。

2術(shù)前護理、康復(fù)

2.1心理護理 關(guān)節(jié)鏡這類微創(chuàng)手術(shù)，大部分患者及家屬均不太理解，容易對手術(shù)產(chǎn)生質(zhì)疑、誤解，因此患者及家屬容易焦躁、不安。甚至要求選擇開放性大手術(shù)。責(zé)任護士要向患者介紹關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的特點及優(yōu)勢。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)切口小，創(chuàng)傷低，術(shù)后痛苦少，運動能力恢復(fù)快，同時也要講述關(guān)節(jié)鏡的不足，畢竟所有手術(shù)都存在風(fēng)險。絕大多數(shù)患者在疾病的治愈的同時，還能不影響美觀?？梢越ㄗh患者到網(wǎng)上搜索相關(guān)信息進行了解。必要時，可請術(shù)后患者與術(shù)前患者進行溝通，增強患者對手術(shù)的理解。對手術(shù)有良好理解的患者，才能更好的配合治療程序[2]。

2.2術(shù)前康復(fù)教育 術(shù)前康復(fù)教育的目的是讓患者術(shù)后能更好、更快的開始康復(fù)治療?？祻?fù)內(nèi)容主要包括股四頭肌鍛煉，增強膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。強大的股四頭肌，是維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的作用至關(guān)重要，特別是對于交叉韌帶損傷的患者。術(shù)前積極的鍛煉可以有效防止術(shù)后股四頭肌的萎縮。因此，要向患者闡明鍛煉的意義，使得患者能夠積極主動的進行鍛煉。鍛煉方法主要是：①股四頭肌等長收縮功能鍛煉；②直腿抬高鍛煉[3]。

3術(shù)后護理、康復(fù)

3.1術(shù)后護理

3.1.1體位 術(shù)后去枕平臥6 h，患肢抬高，屈膝15°～30°功能位。保持負壓引流通暢。24～48 h后拔管。這樣可以使膝關(guān)節(jié)處于放松狀態(tài)，有效減輕疼痛，促進腫脹消退，加快膝關(guān)節(jié)恢復(fù)[4]。

3.1.2冰敷 局部冰敷，防治腫脹。術(shù)后膝關(guān)節(jié)周圍放置冰袋冷敷24 h，減少關(guān)節(jié)周圍軟組織積液滲出和切口出血，此外冰敷還能緩解局部軟組織腫脹及減輕疼痛程度。但是需要注意的是：需把冰袋放入塑料袋，再用毛巾或棉紙包裹，這樣可以避免低溫對組織的冷損傷。目前市面上有售各種冰袋，需選擇無毒、無味、可反復(fù)使用的為宜。這樣既能方便操作，也能經(jīng)濟實惠。

3.1.3術(shù)后護理 人員需密切關(guān)注患者生命體征，常規(guī)的操作如血壓、脈搏、呼吸需檢測1次/h，如平穩(wěn)，12 h后可停止檢測。提問檢測1次/4 h，連續(xù)3 d，如均正常，3 d后可改為1次/d。術(shù)后如體溫升高，需告知醫(yī)生，尤其是體溫高于38.5°C時，需提醒醫(yī)生重點關(guān)注患者，警惕切口感染或關(guān)節(jié)內(nèi)感染。術(shù)后還需觀察患者是否存在麻醉反應(yīng)，如惡心、嘔吐和頭暈等。

3.1.4肢體觀察 術(shù)后患者下肢一般使用彈力襪或彈性繃帶加壓包扎，這樣可以簡單、有效的減少關(guān)節(jié)內(nèi)出血、積液以及預(yù)防下肢深靜脈血栓。需密切關(guān)注患者雙下肢血供情況，如檢查患者肢端血供，最常規(guī)的方法就是足背動脈搏動情況；但是不能完全依賴這一方法，需結(jié)合患者下肢皮膚顏色，必要時檢測腳趾血氧飽和度。如出現(xiàn)皮膚發(fā)紫，下肢麻木、腫脹，疼痛，需考慮下肢缺血可能。此時需報告主管醫(yī)生。可以暫時解除加壓包扎，觀察血供是否好轉(zhuǎn)，如無好轉(zhuǎn)，有必要進行B超、血D-二聚體等檢查，明確是否血管栓塞。

3.1.5術(shù)后引流是一種術(shù)后減少關(guān)節(jié)內(nèi)積液，緩解軟組織腫脹的有效方法，所以關(guān)節(jié)腔內(nèi)手術(shù)的患者一般常規(guī)術(shù)后放置引流管。術(shù)后需密切關(guān)注患者引流量、引流的性狀。一般開始為負壓引流，如患者術(shù)后引流出血量較大，需告知主管醫(yī)生，是否需要解除負壓，繼續(xù)引流。一般解除負壓后，可以減少出血量。此外，需保持引流管通暢，需定時查看引流管是否扭曲折疊，防止引流液逆向回流。如引流不通暢，需告知主管醫(yī)生，對引流管進行調(diào)整。如引流袋內(nèi)引流量較多，需及時更換。更換過程需嚴格無菌操作。因為關(guān)節(jié)內(nèi)感染一旦發(fā)生，后果非常嚴重。必要時請醫(yī)生自行操作或協(xié)作操作。一般24～48 h后，可拔出引流管。有些患者會自行拔除引流管，所以術(shù)后要對患者及家屬告知引流的作用以及不正當(dāng)操作存在的風(fēng)險。

3.2術(shù)后康復(fù)

3.2.1 0～7 d 該階段為手術(shù)后1 w內(nèi)，主要護理及康復(fù)目的為消腫止痛，保持股四頭肌力量。交叉韌帶損傷后的患者，我科常規(guī)建議患者購買可調(diào)節(jié)式支具協(xié)同康復(fù)訓(xùn)練。有些患者可能對于支具的作用認識不夠，認為價格昂貴的支具只能暫時使用。護理人員要告知患者雖然手術(shù)已完成，但是關(guān)節(jié)穩(wěn)定性并未完全恢復(fù)到正常水平，此時，也是再損傷高發(fā)階段。佩戴支具可以加強關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，可以保護剛剛重建的韌帶再次受傷，也能加快關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)速度。因此，我們建議每1例關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者購買支具。

術(shù)后第1 d，主要以休息為主，但是患者可以抬高患肢，輕度屈曲膝關(guān)節(jié)，患者軟組織張力，促進血液回流。此時患者剛剛手術(shù)完，切口疼痛仍明顯。應(yīng)積極鎮(zhèn)痛，對于疼痛明顯者，可以和醫(yī)院疼痛科或麻醉科合作，進行多模式鎮(zhèn)痛。因為過度的疼痛，會影響患者術(shù)后康復(fù)的信心。同時，鼓勵患者活動足趾，進行肢體肌肉的等長收縮，促進下肢血液流動，預(yù)防下肢深靜脈血栓。術(shù)后第2 d開始進行股四頭肌等長收縮練習(xí)。等長收縮可以有效的改善肌肉的血液循環(huán)，促進肌肉攝取營養(yǎng)。持續(xù)5～10 s/次，反復(fù)進行，可以有效維持肌肉力量，防治萎縮。同時進行大腿加緊動作練習(xí)，提高膝關(guān)節(jié)動力學(xué)穩(wěn)定。2次/d，時間30 min/次。逐步開始抬腿練習(xí)，讓患者抬腿30°左右后保持靜止，每次都盡量延長抬腿時間，練習(xí)15次/d。滯空時間保持>5 s/次。鍛煉的時間和次數(shù)也要根據(jù)患者實際能力，不適患者過度疲勞為限。

3.2術(shù)后8～28 d 此階段主要康復(fù)目的為加強肌力，提高患者主動活動能力及自主活動范圍。支腿抬高時間繼續(xù)練習(xí)，滯空時間應(yīng)逐漸增長?？梢蚤_始CPM練習(xí)，從20°～40°開始，速度緩慢，2次/d，30 min/次，根據(jù)患者恢復(fù)速度，逐漸增加活動角度。需注意防止力量過猛引起損傷。開始使用膝關(guān)節(jié)支架，注意把支架軸心放在關(guān)節(jié)間隙傷1.5 cm 左右處[5]?？梢蚤_始坐位伸膝訓(xùn)練，囑患者把懸掛的小腿主動伸膝，并保持一定的滯空時間。重復(fù)以上動作。練習(xí)時仍應(yīng)根據(jù)患者體力量力而行，循序漸進。

術(shù)后2 w，患者開始下地活動。此時，建議使用步行器協(xié)助行走，剛開始需有護士陪同保護，如患者能維持自身平衡，單獨活動。進行步態(tài)行走指導(dǎo)，掌握相關(guān)的病理步態(tài)，如提髖步態(tài)、畫弧步態(tài)、股四頭肌麻痹。上下樓練習(xí)，進行部分負重行走。對于伸膝困難的患者，可在膝關(guān)節(jié)傷用沙袋加壓，促進膝關(guān)節(jié)伸直功能的恢復(fù)。休息時支具固定在0°，平時步行需部分負重。

3.3術(shù)后5～12 w 如患者關(guān)節(jié)穩(wěn)定性較好，可以去除支具進行合適的康復(fù)鍛煉。訓(xùn)練內(nèi)容包括0°～45°半蹲訓(xùn)練。讓患者站床尾，足尖抵住床腿，兩足等肩寬站立，保持穩(wěn)定，進行下蹲訓(xùn)練。訓(xùn)練時，最好旁邊有家屬陪伴保護。關(guān)節(jié)活動度可進一步擴大，活動度可達0°～150°，根據(jù)患者個體情況確定幅度，一般同對側(cè)幅度即可，無需要求過高。

3.4 3～6個月 此階段患者已能獨立進行日?；顒?。大部分患者已經(jīng)可以開始阻力訓(xùn)練。但仍需避免劇烈活動及膝關(guān)節(jié)的突然發(fā)力等動作。強化關(guān)節(jié)活動度和肌力練習(xí)。進一步改善膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及腿部肌肉力量?？梢赃M行彈力帶訓(xùn)練，踏板、踩階梯訓(xùn)練，需牢記所有的運動、訓(xùn)練都需循序漸進，切不可急躁冒進。因為肢體需要逐漸適應(yīng)增大的負荷，否則，及其容易再度損傷關(guān)節(jié)。被動屈膝可以逐漸增加至同對側(cè)，進行下蹲和勾腿練習(xí)，重心在健肢，并逐漸開始蹬踏練習(xí)。最終達到患膝與對側(cè)活動度相同，并無明顯疼痛。

4結(jié)論

關(guān)節(jié)鏡下自體韌帶移植重建前交叉韌帶手術(shù)技術(shù)已比較成熟。但是，術(shù)后康復(fù)的鍛煉對手術(shù)療效的影響至關(guān)重要。31例隨訪均有效。所有患者均治愈出院，且無明顯不良手術(shù)并發(fā)癥。所有患者均對治療效果滿意。合理的術(shù)后早期康復(fù)，對于減輕疼痛，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，預(yù)防下肢深靜脈血栓等均有重要意 義[6]。

參考文獻：

[1]薛海濱，敖英芳，于長隆，等.前交叉韌帶斷裂和重建對膝關(guān)節(jié)軟骨退變影響的實驗研究[J].中華外科雜志，2002，40（4）：304-307.

[2]黃苑芬，張志娟，曾秋華. 關(guān)節(jié)鏡手術(shù)46例護理體會[J]. 實用醫(yī)學(xué)雜志，2010（18）：3434-3436.

[3]石倩倩.關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建術(shù)后護理和康復(fù)指導(dǎo)[J]. 醫(yī)學(xué)信息：中旬刊，2011，24（9）：4430.

編輯/張燕