苯磺酸左旋氨氯地平聯(lián)合厄貝沙坦和洛伐他汀治療高血壓病的臨床療效觀察

摘要：目的 比較新型抗高血壓藥長效鈣通道拮抗劑（CCB）苯磺酸左旋氨氯地平加用血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）厄貝沙坦及洛伐他汀和傳統(tǒng)抗高血壓藥β受體阻滯劑（BB）阿替洛爾加用噻嗪利尿劑（TD）芐氟噻嗪及洛伐他汀這兩種降壓策略對(duì)患者血壓及預(yù)后的臨床療效。方法 將110例高血壓患者隨機(jī)分成（氨+厄+洛）組60例和（阿+芐+洛）組50例。在用藥治療過程中，動(dòng)態(tài)觀察兩組的血壓變化及冠心病事件和腦卒中心血管死亡率。結(jié)果 治療組新藥組合在血壓控制，血脂、血糖代謝指標(biāo)改變和腎功能受損等方面都優(yōu)于對(duì)照組的傳統(tǒng)組合。而且，與傳統(tǒng)藥物對(duì)比，新組合全面減少了冠心病事件，腦卒中心血管死亡率，總死亡率和新發(fā)生的糖尿病。結(jié)論 新型降血壓藥物聯(lián)合加他汀類藥物將成為目前階段治療高血壓患者的現(xiàn)代策略[1]。

關(guān)鍵詞：高血壓；苯磺酸左旋氨氯地平；厄貝沙坦；洛伐他?。化熜?/p>

高血壓是不同原因和疾病所引起的臨床表現(xiàn)，又作為原因?qū)е滦摹⒛X、腎等重要靶器官的損害，甚至?xí)?dǎo)致心腦血管疾病和腎衰竭。心腦血管疾病的特點(diǎn)是致殘率高。及時(shí)控制血壓會(huì)延緩或逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程，會(huì)預(yù)防和減少冠心病事件和腦卒中的發(fā)病率。降壓治療對(duì)高血壓患者的益處是明確的。近幾年，降壓藥物不斷更新。大量臨床實(shí)踐證明聯(lián)合應(yīng)用降壓藥收到了很好效果。筆者參閱了相關(guān)報(bào)道結(jié)合近幾年的臨床觀察。

1資料與方法

1.1一般資料 筆者就2011年10月～2013年10月這2年收住院的110例高血壓患者隨機(jī)分成（氨+厄+洛）組60例（以下稱治療組）和（阿+芐+洛）組50例（以下稱對(duì)照組）。110例符合高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，具有其他3個(gè)或更多心血管危險(xiǎn)因素的中度心血管危險(xiǎn)、尚未患有冠心病的患者。

1.2方法 苯磺酸左旋氨氯地平起始劑量為2.5 mg/d，若血壓不能達(dá)標(biāo)，可將其劑量增至5 mg/d。由于此藥屬于長效降壓藥，其最大療效一般出現(xiàn)于用藥2 w以后，因而用于降壓治療時(shí)其劑量調(diào)整間隔不應(yīng)少于2 w。厄貝沙坦推薦起始劑量為0.15 g，1次/d。根據(jù)病情可增至0.3 g，1次/d。洛伐他汀成人常用量 口服：10～20 mg，1次/d，晚餐時(shí)服用。劑量可按需要調(diào)整，但最大劑量不超過80 mg/d。阿替洛爾口服 成人常用量：開始6.25～12.5 mg/次，2次/d，按需要及耐受量漸增至 50～200 mg。腎功能損害時(shí)，肌酐清除率<15 mL/min/1.73 m2者，25 mg/d；15～35 mL/min/1.73 m2者，最多50 mg/d。芐氟噻嗪治療高血壓，2.5～20 mg/d，單次或分2次服，并酌情調(diào)整劑量。與其他降壓藥合用時(shí)，可減少本品劑量。

1.3療效評(píng)價(jià) 顯著：血壓下降至正常范圍所用時(shí)間較短，且能夠穩(wěn)定，冠心病事件和腦卒中風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率低。有效：血壓下降較慢，且波動(dòng)較大，冠心病事件和腦卒中風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率偏高。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 兩組間的比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

通過對(duì)110例兩組高血壓患者的用藥觀察，可以看出治療組的藥物聯(lián)合對(duì)高血壓患者的療效顯著，且能降低冠心病事件和腦卒中死亡率，見表1和表2。此觀察和《心血管疾病診治新進(jìn)展》中的抗高血壓治療的新策略相一致。

3討論

高血壓的發(fā)病機(jī)制有多種。從總外周血管阻力增高出發(fā)，有如下幾個(gè)環(huán)節(jié)。①交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)，②腎性水鈉潴留，③腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）激活，④細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常，⑤胰島素抵抗[2]。為此，我們要針對(duì)發(fā)病機(jī)制進(jìn)行藥物干預(yù)。目前，在臨床中降壓藥的聯(lián)合方案很多，針對(duì)具體的患者都取得了很好療效。苯磺酸左旋氨氯地平為第3代長效二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，是同類藥物中半衰期最長和生物利用度最高的藥物。其與鈣通道的相互作用決定于它和受體位點(diǎn)結(jié)合和解離的漸進(jìn)性速率，因此藥理作用逐漸產(chǎn)生。本品是選擇性作用于電壓依賴性鈣通道L亞型的藥物，通過阻滯細(xì)胞外鈣離子經(jīng)電壓依賴L型鈣通道進(jìn)入血管平滑肌內(nèi)，減弱興奮-收縮偶聯(lián)，降低阻力血管的收縮反應(yīng)性。此作用應(yīng)對(duì)上述第4發(fā)病機(jī)制。鈣通道阻滯劑還能減輕血管緊張素II（AII）和α1腎上腺素能受體的縮血管效應(yīng)，減少腎小管鈉重吸收。此作用應(yīng)對(duì)上述第2第3發(fā)病機(jī)制[3]。本品擴(kuò)張冠脈，改善心肌供養(yǎng)。擴(kuò)張外周小動(dòng)脈，減低外周阻力，減少心肌耗氧量[4]；同時(shí)，本品具有抗動(dòng)脈粥樣硬化作用。鈣參與動(dòng)脈粥樣硬化的病理過程，如平滑肌增生，脂質(zhì)沉積和纖維化，鈣通道阻滯劑可干擾這些過程，包括：①減少鈣內(nèi)流，減輕了Ca2+超載所造成的動(dòng)脈壁損害。②抑制平滑肌增殖和動(dòng)脈基質(zhì)蛋白質(zhì)合成，增加血管壁順應(yīng)性。③抑制脂質(zhì)過氧化，保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞。④可增加細(xì)胞內(nèi)CAMP含量，提高溶酶體酶及膽固醇酯的水解活性，有助于動(dòng)脈壁脂蛋白的代謝，從而降低細(xì)胞內(nèi)膽固醇水平[5]。苯磺酸左旋氨氯地平與其他類型降壓藥物聯(lián)合治療能明顯增強(qiáng)降壓作用[6]。同時(shí)有靶器官保護(hù)作用。近幾年的研究表明， 苯磺酸左旋氨氯地平單獨(dú)或與其他降壓藥聯(lián)用有助于逆轉(zhuǎn)左心室肥厚[7]、保護(hù)腎功 能[8]、改善胰島素抵抗[9]、增進(jìn)血管性癡呆患者的認(rèn)知功能及生活質(zhì)量[10]。

厄貝沙坦為非肽類血管緊張素Ⅱ受體（AT1）拮抗劑，通過與血管平滑肌AT1受體選擇性結(jié)合而拮抗血管緊張素Ⅱ的血管收縮作用，從而降低末梢血管阻力。AT1受體阻斷劑是近10年發(fā)展起來的一類新型降壓藥。選擇性地作用于AT1受體，降壓作用持續(xù)時(shí)間較長，通常只需用藥1次/d。臨床研究證明，AT1受體阻斷劑具有與ACE抑制劑類似的降壓效果和靶器官保護(hù)作用，而且其不良反應(yīng)顯然要少于ACE抑制劑，至今尚無報(bào)道使用AT1受體阻斷劑引起咳嗽的不良反應(yīng)。最近的大規(guī)模臨床研究證明，AT1受體阻斷劑對(duì)高血壓患者的心臟、血管和腎臟有直接的保護(hù)作用，而且這種保護(hù)作用不依賴于藥物的降壓效應(yīng)。

從上述高血壓的發(fā)病機(jī)制看，以苯磺酸左旋氨氯地平為代表的二氫吡啶類CCB和以厄貝沙坦為代表的ARB的聯(lián)合是目前最理想的聯(lián)合治療方案。從藥物機(jī)制上D-CCB直接擴(kuò)張動(dòng)脈，降壓作用強(qiáng)；但反射引起交感興奮，輕度地激活RAAS；而ARB其主要通過阻斷RAS，輕度地抑制交感作用，可同時(shí)擴(kuò)張動(dòng)脈和靜脈。因此D-CCB與ARB合用，具有協(xié)同的降壓作用。二者聯(lián)合有良好的糖脂代謝影響。D-CCB 擴(kuò)張動(dòng)脈強(qiáng)于靜脈，使毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓升高，易引起踝部水腫（10%左右）；而ARB擴(kuò)張靜脈強(qiáng)于動(dòng)脈，故可以平衡毛細(xì)血管內(nèi)壓，有助于消除CCB的不良影響。

而在此兩種聯(lián)合降壓藥的基礎(chǔ)上，在聯(lián)用以洛伐他汀為代表的他汀類藥物，可謂是錦上添花。

洛伐他汀是羥甲戊二酰輔酶A（HMGCOA）還原酶抑制劑，它通過競爭性抑制羥甲戊二酰輔酶A還原酶活性，抑制肝內(nèi)源性膽固醇生物合成和載脂蛋白（APO）的合成，并反饋調(diào)節(jié)LDL受體數(shù)目增加，活性增強(qiáng)，從而促進(jìn)血液中的LDL及富含TG中間密度脂蛋白和極低密度脂蛋白的清除，所以洛伐他汀具有降低TC、LDL-C、TG和載脂蛋白β的作用，還有輕度升高HDL-C和載脂蛋白A（APOA1）的作用。國內(nèi)外研究資料表明：他汀類藥物還有心血管保護(hù)作用，改善血管內(nèi)皮功能，對(duì)抗血小板聚集，穩(wěn)定粥樣斑塊及抑制血管平滑肌細(xì)胞和心臟成纖維細(xì)胞增殖，逆轉(zhuǎn)心肌肥大和心肌間質(zhì)纖維化的作用，從而阻止或延緩心肌重塑。洛伐他汀是降脂降壓，減少心血管事件發(fā)生的有效藥物之一，尤其與降壓藥聯(lián)用，協(xié)同作用更加明顯，服用方便，副作用小。

4總結(jié)

新型抗高血壓藥長效鈣通道拮抗劑（CCB）苯磺酸左旋氨氯地平加用血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）厄貝沙坦及洛伐他汀在治療高血壓病方面的療效是顯著的。是目前臨床優(yōu)先選擇的降壓方案。

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編輯/張燕