論肝升肺降理論在慢性腎衰治療中的意義

摘要：慢性腎衰的診斷和治療與機體的整體氣機運動相關，尤其與肝的生發(fā)、肺的肅降有著緊密地聯(lián)系。肝氣升發(fā)有常，肺氣肅降有序確實關系全身氣機升降從而維系著人體臟腑、經(jīng)絡、陰陽、氣血之正常功能活動。若肝肺升降失調(diào)，則機體氣機紊亂，氣亂生百病。故《內(nèi)經(jīng)》有\(zhòng)"百病皆生于氣\"之說。所以注重調(diào)理肝肺氣機對慢性腎衰的治療具有重要的意義。

關鍵詞：肝升肺降；慢性腎衰；自擬方

慢性腎功能衰竭（CRF）是一組由于原發(fā)性或繼發(fā)性慢性腎臟疾病所致腎功能損害及進行性惡化，不能維持機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定而出現(xiàn)的一系列以水腫、少尿、貧血、乏力、惡心等癥狀和水電介質(zhì)代謝紊亂、酸堿平衡失調(diào)、內(nèi)分泌紊亂等組成的臨床綜合征。調(diào)查研究結(jié)果顯示，我國CKD總患病率為10.8%，預計有1.195億患者。受訪者中，eGFR<60 ml/min/1.73m2和白蛋白尿的發(fā)生率分別為1.7%和9.4%。隨著年齡增長，CKD患病率逐漸升高。而相對于男性（8.7%），女性CKD的患病率更高（12.9%）[1]。

1肺升肝降理論概述

五臟之中肝主升發(fā)，肺主肅降，肝氣疏泄，升發(fā)條達，有利于肺氣的肅降，肺氣充足，肅降正常，有利于肝氣的升發(fā)；脾主運化，肝主疏泄，肝氣的升發(fā)作用與脾在運化的相互作用上具有密切的關系；心藏神而肝主疏泄、調(diào)暢情志，則肝氣升發(fā)作用與心在精神情志調(diào)節(jié)方面具有密切的關系；腎的元氣，即指元陰、元陽，腎寄元陰，又藏元陽，為水火之宅，肝腎乙癸同源，腎中元真之氣，有賴于肝氣升發(fā)送達各臟腑組織，以激發(fā)推動生命活動；肺司呼吸而攝納清氣，脾主運化而化生谷氣，肺主行水，脾主運化水液，肺與脾的關系，主要表現(xiàn)在氣的生成與水液代謝兩個方面；心肺同居上焦，心主血而肺主氣，心主行血而肺主呼吸，心與肺的關系，主要表現(xiàn)在血液運行于呼吸吐納之間的協(xié)同調(diào)節(jié)關系。而腎功能的損害依照五行的相生相克關系，則與肺、肝、脾、心具有密切的關系。肺為水之上源，腎為主水之臟，肺主呼吸，腎主納氣，肺屬金，腎生水，金水相生；肝與腎之間的關系，肝主藏血而腎主藏精，肝主疏泄而腎主封藏，肝為水之子而腎為木之母。脾為后天之本，腎為先天之本，脾主運化水液，腎為主水之臟。心與腎的關系則主要表現(xiàn)在\"心腎相交\"上。慢性腎衰的主要臨床表現(xiàn)為腎臟的損害，而腎臟的損害與肺、肝、脾、心的損害具有密切的關系。肺、肝、脾、心的損害會影響到腎臟的功能，使腎臟發(fā)生損害，腎臟的損害同時也會影響到肺、肝、脾、心的功能，使肺、肝、脾、心受到損害。據(jù)上所知，肝氣升發(fā)作用及肺氣的肅降作用與脾、心、腎的關系十分的密切，肝升肺降作用失常會直接影響到腎，也可通過其他臟腑影響到腎，肝肺氣機失常，則會造成腎臟受損。同理，腎臟受損也會影響到肝肺氣機的調(diào)和。由此可見，慢性腎衰與肝肺氣機升降的關系十分的密切，從肝升肺降論治慢性腎功能衰竭具有重要的研究意義。

2機理和方劑

臨床治療中，導師童安榮認為慢性腎衰發(fā)病的一個主要機理是升降失常，升降理論是中醫(yī)學理論體系的重要組成部分，是中醫(yī)認識人體生理病理并指導臨床實踐的獨特理論。其最早來源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問·六微旨大論》中說：\"氣之升降，天地之更用也…。出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危，故非出入，則無以生長壯老已，非升降，則無以生長化收藏。是以升降出入，無器不有，故器者生化之宇，器散則分之，生化息矣，故不無出入。不無升降，化有大小，期有遠近，四者之有，而貴常守，反常則災害至矣。\"肝的生理特性是主升主動，喜條達而惡抑郁，與肺共同主氣機的升降。肝主升發(fā)與疏泄，腎主封藏與攝納，肝藏血，腎藏精，精能生血，血能化精，血能養(yǎng)氣載氣；肺氣肅降，為水之上源，腎為主水之臟，肺主行水，腎主水，肺主一身之氣，腎納氣。結(jié)合臨床實際，在注重\"腎\"在發(fā)病學上的重要作用的同時，在一定情況下，還應注重\"肝肺\"在發(fā)病和病理機制中的主導地位，這有助于對慢性腎功能衰竭的全面認識和把握。

故導師常以理氣健脾益腎，祛濁除瘀的經(jīng)驗方（柴胡12g、枳殼15g、黨參15g、黃芪20g、熟地15g、山萸肉15g、山藥15g、茯苓20g、陳皮12g、丹參30g、大黃6g、砂仁10g、神曲10g）為基礎方隨癥加減，方中柴胡：味苦、辛，性微寒，具有透表泄熱、疏肝解郁，升舉陽氣的功效，研究發(fā)現(xiàn)具有抗炎，增強體液免疫和細胞免疫，對治療輕型尿毒癥及其它各種原因引起的氮質(zhì)血癥有效[2]；枳殼：功能寬中降氣散結(jié)，與柴胡相伍，一升一降，具有理氣解郁寬中之效；黨參、黃芪益氣健脾；熟地、山萸肉、山藥養(yǎng)陰補腎；茯苓健脾滲濕，寧心安神；陳皮理氣健脾，和胃；丹參、大黃活血通絡泄?jié)幔簧叭试餄窠∑?；神曲和中助運。隨癥加減：倦怠乏力明顯者黃芪加至30g；腰酸膝軟明顯者加桑寄生12g；納呆明顯者加山楂15g；兼惡心嘔吐者加半夏12g、竹茹10g、石菖蒲10g；肢體浮腫者加冬瓜皮30g；五心煩熱明顯者加地骨皮15g；舌苔黃膩加黃連6g。其中調(diào)暢臟腑氣機中藥柴胡、枳殼貫穿應用于慢性腎衰各個證型。諸藥合用，切中病機，理氣健脾益腎，祛濁除瘀，升降有序，增強機體免疫力，控制病情，減少病理損害，有效地預防本病的進展及惡化，于臨床上取得了令人滿意的效果。

3經(jīng)典案例

案例：張某，男，46歲，既往有慢性腎炎病史7年，乏力腰酸時有反復，多次住院治療，1年前出現(xiàn)血肌酐升高，且呈逐漸上升趨勢。1w前，外感后患者自覺乏力腰酸較前加重，復查腎功能、電解質(zhì)提示：BUN：13.2mmol/L，CR：524.9μmol/L。此次入院癥見：倦怠乏力，腰酸膝軟，偶覺胸悶氣短，咽干略痛，納食一般，偶有惡心，無嘔吐，大便稀，2～3次/d，晝夜尿量1500ml左右，尿中泡沫多，夜寐一般。舌質(zhì)淡暗，苔薄白根稍黃膩，脈沉細。查體：體溫：36.5℃、脈搏：80次/min、呼吸20次/min、血壓：120/80mmHg，神志清，精神欠佳，咽紅，扁桃體無腫大，右側(cè)頜下可觸及一黃豆大小腫大淋巴結(jié)，肺心腹未查及明顯異常，雙下肢無浮腫。輔檢回報示：血生化示：BUN：13.2mmol/L，CR：524.9μmol/L，UA：377.3μmol/L，TP：59.1g/L，ALB：37.0g/L，AST：19U/L，ALT：15U/L，TG：1.78mmol/L，TC：4.00mmol/L，K：4.16mmol/L，Na：139.8mmol/L，CL：98.6mmol/L，CO2CP：25.4m mol/L，Ca：2.37mmol/L，P：1.48mmol/L；PTH：120.2pg/ml；貧血三項提示鐵蛋白189.6ng/ml，葉酸4.74ng/ml，維生素B12：172.0pg/ml；凝血全項未見異常；傳染病五項提示未見異常；心電圖、胸片未見異常；彩超提示：雙腎彌漫性病變。入院診斷：中醫(yī)診斷：腎衰病，證屬脾腎氣虛，濕瘀內(nèi)阻；西醫(yī)診斷：①慢性腎功能衰竭（CKD4期）-腎性骨病、腎性貧血、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進，②高血壓病3級。入院后完善相關檢查，明確病情，積極對癥治療，中藥以標本兼治為原則，治宜調(diào)肝健脾益腎、活血利濕，以上述童安榮老師自擬方加減，配合耳穴壓豆、中藥燙熨、拔罐、灌腸等中醫(yī)特色療法；其他治療以控制血壓，抗血小板聚集，保護改善腎功能等對癥治療為主，經(jīng)治療3w后，復查血生化示：BUN：15.4mmol/L，CR：319.6μmol/L，UA：421.3μmol/L，TP：49.0g/L，ALB：31.2g/L，AST：12U/L，

LT：21U/L，TG：0.86mmol/L，TC：3.94mmol/L，K：4.07mmol/L，Na：138.0mmol/L，CL：96.8mmol/L，CO2CP：23.8mmol/L，Ca：2.20mmol/L，P：1.85mmol/L；PTH：52.9pg/ml；貧血三項提示鐵蛋白215.6ng/ml，葉酸大于20ng/ml，維生素B12：180.0pg/ml?；颊吣壳芭R床諸癥較前明顯改善，復查理化指標提示血肌酐值較入院時明顯改善出院。

4結(jié)論

綜上所述，慢性腎衰的治療至今還沒有特別有效的方法，需要每位醫(yī)師努力專研，努力尋求有效的治療手段。西醫(yī)對慢性腎衰多根據(jù)不同病因、發(fā)病機制、臨床類型和發(fā)病時間等確定治療方案，有循證醫(yī)學證據(jù)的干預措施主要包括降壓、糾正貧血、糾正酸中毒、改善微循環(huán)等對癥治療為主，但該病如何進行臟腑整體調(diào)理、如何調(diào)理脾胃功能、如何提高中藥外治對慢性腎衰竭代償期的治療仍是臨床中的難點。中醫(yī)綜合治療方案可以有效地改善腎衰病患者的腎功能損害程度，針對腎衰病脾腎氣虛，濕瘀互阻的基本病機，采用調(diào)肝健脾益腎、活血化濕治療，并配合采用中藥灌腸、燙熨、耳穴壓豆、拔罐等治療方法，已經(jīng)得到廣泛共識，并有循證醫(yī)學證據(jù)支持，對于改善患者的腎功能受損有積極的作用。本次研究從調(diào)理肝肺氣機方面，另辟蹊徑，在理氣健脾益腎的治則下，以從肝升肺降論治慢性腎功能衰竭理論為基礎結(jié)合臨床的治療思路，達到更有效治療慢性腎功能衰竭的目的。

參考文獻：

[1]張路霞.中國慢性腎臟病患病率的橫斷面調(diào)查[J].世界臨床醫(yī)學，2012，6（3）：171-179.

[2]時振聲.時氏中醫(yī)腎臟病學[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，1997：84-96.

編輯/孫杰