機(jī)械通氣患者并發(fā)肺部真菌感染的危險(xiǎn)因素及其預(yù)后影響

摘要：目的 對(duì)機(jī)械通氣患者并發(fā)肺部真菌感染的危險(xiǎn)因素及其預(yù)后影響進(jìn)行探討分析。方法 將我院自2011年8月～2013年8月收治的36例機(jī)械通氣患者并發(fā)肺部真菌感染患者作為觀察組，選取36例同期機(jī)械通氣未發(fā)生肺部真菌感染患者作為參考組，觀察兩組患者臨床資料、合并癥、治療及預(yù)后情況，采用多因素回歸分析對(duì)肺部真菌感染危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析。結(jié)果 觀察組患者長(zhǎng)期使用抗生素、低蛋白血癥、機(jī)械通氣、合并糖尿病、長(zhǎng)期采用糖皮質(zhì)激素治療人數(shù)明顯多于參考組，比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；經(jīng)Logistic多因素回歸分析顯示合并糖尿病、抗生素使用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、機(jī)械通氣、2個(gè)以上器官功能不全、低蛋白血癥是機(jī)械通氣合并肺部真菌感染的重要危險(xiǎn)因素。觀察組死亡率明顯大于參考組，比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 導(dǎo)致機(jī)械通氣合并肺部真菌感染的危險(xiǎn)因素較多，因此要針對(duì)性給予抗生素治療，充分進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持、控制血糖等對(duì)癥治療，降低病死率。

關(guān)鍵詞：機(jī)械通氣；肺部真菌感染；危險(xiǎn)因素；預(yù)后

機(jī)械通氣是搶救危重疾病患者的重要手段，能夠最大程度改善患者呼吸狀況，滿足機(jī)體需氧量，為臨床搶救提供有效條件，然而患者機(jī)體抵抗力下降，而侵入性治療等均會(huì)導(dǎo)致外界感染的發(fā)生[1]，臨床研究顯示伴隨惡性腫瘤、糖尿病、心腦血管疾病等基礎(chǔ)疾病患者肺部真菌感染發(fā)生率更高。肺部真菌感染是機(jī)械通氣常見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，致死率極高，嚴(yán)重威脅患者生命安全，因此對(duì)其危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，并觀察其對(duì)預(yù)后的影響有著重要的作用，筆者對(duì)我院收治的36例機(jī)械通氣患者并發(fā)肺部真菌感染患者進(jìn)行研究，具體報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 我院自2011年1月～2013年1月收治的36例機(jī)械通氣合并肺部真菌感染患者作為觀察組，選取36例同期行機(jī)械通氣未合并肺部真菌感染患者作為參考組，所有患者均經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查及臨床癥狀等確診為院內(nèi)肺部真菌感染，其中觀察組男19例，女17例，參考組男18例，女18例，患者伴隨呼吸困難、黃痰、碳量增加及血?dú)夥治鰴z查等，排除肝腎功能障礙、慢性心功能不全等合并癥患者，兩組患者性別、臨床癥狀、病情等比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可進(jìn)行比較。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) ①肺內(nèi)真菌感染均符合2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)感染學(xué)組制定的肺真菌病診斷和治療專家共識(shí)；②年齡≥16歲；③需要?dú)夤芮虚_(kāi)、氣管插管進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)間>48h。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除中途轉(zhuǎn)院或未愈自動(dòng)出院患者；機(jī)械通氣前即已出現(xiàn)肺部真菌感染患者；不愿參與本次研究患者。

1.3方法 觀察組患者：取其痰液，使用培養(yǎng)液為法國(guó)科瑪嘉培養(yǎng)基，全自動(dòng)分析儀鑒定。對(duì)兩組患者臨床資料進(jìn)行觀察，觀察其年齡、抗生素使用時(shí)間、糖皮質(zhì)激素使用情況、機(jī)械通氣時(shí)間、是否合并糖尿病、低蛋白血癥及器官功能等因素，給予患者抗生素、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)、控制血糖、維持水電解質(zhì)平衡等對(duì)癥治療，觀察兩組患者治療與轉(zhuǎn)歸情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 本次研究所有患者的臨床資料均采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，組間對(duì)比采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有顯著性，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1觀察組年齡17～86歲，其中≤60歲11例，>60歲25例，參考組年齡17～85歲，其中≤60歲24例，>60歲12例，觀察組60歲以上患者明顯大于參考組，比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2單因素結(jié)果顯示，長(zhǎng)期使用抗生素、低蛋白血癥、機(jī)械通氣時(shí)間較長(zhǎng)、合并糖尿病、長(zhǎng)期采用糖皮質(zhì)激素治療等與肺部真菌感染的發(fā)生有相關(guān)性，兩組患者數(shù)據(jù)比較有顯著差異，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.3多因素回歸分析顯示抗生素使用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、合并糖尿病、機(jī)械通氣時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、兩個(gè)以上器官功能不全、高血糖、免疫抑制劑等是導(dǎo)致機(jī)械通氣合并肺部真菌感染的危險(xiǎn)因素（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.4中經(jīng)積極治療，觀察組36例患者死亡6例，存活30例，存活率為83.3%；其中≥60歲患者5例，≥2個(gè)器官功能不全患者4例，高血糖5例；參考組患者死亡1例，存活35例，存活率為97.2%，數(shù)據(jù)比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3討論

真菌是條件致病菌，是機(jī)械通氣患者合并肺部真菌感染的主要病菌，然而真菌在發(fā)病中仍然有著較大作用，真菌主要存在于黏膜、皮膚等，臨床認(rèn)為宿主免疫狀態(tài)、真菌數(shù)量、致病真菌毒力、宿主內(nèi)機(jī)體內(nèi)環(huán)境等因素對(duì)疾病的發(fā)生有著決定作用[2]。當(dāng)機(jī)體處于營(yíng)養(yǎng)不良、免疫力低下、某些基礎(chǔ)疾病及介入操作等狀態(tài)時(shí)，患者極易受到真菌感染，而所有真菌感染中，呼吸系統(tǒng)真菌病在所有內(nèi)臟真菌疾病的發(fā)生中占據(jù)首位，而呼吸機(jī)導(dǎo)致的肺部真菌感染最為常見(jiàn)[3]。機(jī)械通氣需要?dú)夤芮虚_(kāi)等侵入性操作，長(zhǎng)期插管可導(dǎo)致真菌通過(guò)呼吸道進(jìn)入肺部，從而導(dǎo)致肺部真菌感染的發(fā)生[4]。導(dǎo)致機(jī)械通氣患者合并肺部真菌感染的因素較多，本次研究顯示，患者年齡、合并糖尿病、低蛋白血癥等自身因素與肺部真菌感染的發(fā)生有著較大關(guān)系（P<0.05），而抗生素使用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、機(jī)械通氣時(shí)間較長(zhǎng)等亦會(huì)導(dǎo)致肺部真菌感染的發(fā)生（P<0.05）。經(jīng)Logistic多因素回歸分析顯示合并糖尿病、抗生素使用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、機(jī)械通氣、低蛋白血癥是機(jī)械通氣合并肺部真菌感染的重要危險(xiǎn)因素，與陳壯桂等研究基本一致。長(zhǎng)期廣譜抗生素使用在滅菌同時(shí)可導(dǎo)致人體內(nèi)正常菌群出現(xiàn)失調(diào)，從而導(dǎo)致不敏感真菌迅速繁殖并對(duì)機(jī)體造成侵襲，進(jìn)而引起真菌感染[5]；研究顯示糖尿病患者及兩個(gè)器官以上功能不全患者易出現(xiàn)肺部真菌感染，這是由于此類患者機(jī)體代謝功能較差，同時(shí)免疫功能較低，病情較為復(fù)雜[6]，因此可受到外界感染；而免疫抑制劑等的使用亦可繼發(fā)真菌感染。本次研究結(jié)果顯示，觀察組患者存活率明顯低于參考組，比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），由此可見(jiàn)，真菌感染的發(fā)生直接對(duì)患者康復(fù)、預(yù)后產(chǎn)生影響，是患者死亡的重要原因。

為降低機(jī)械通氣患者合并肺部真菌感染的發(fā)生率，及時(shí)給予患者營(yíng)養(yǎng)支持、合理使用抗生素藥物治療、嚴(yán)格控制血糖及盡早脫機(jī)有著重要的作用?？股氐暮侠硎褂脤?duì)于疾病的控制有著重要的作用，在無(wú)病原學(xué)診斷時(shí)，醫(yī)護(hù)人員可根據(jù)患者臨床癥狀、年齡及體征等，同時(shí)結(jié)合患者既往用藥、影響特征等給予患者抗生素藥物治療，在治療中要及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行藥敏試驗(yàn)及病原學(xué)檢查，對(duì)治療方案進(jìn)行靈活調(diào)整[7]。在抗生素的使用時(shí)要嚴(yán)格控制抗生素使用，盡量減少多種藥物連用，盡量避免廣譜抗生素，多用窄譜藥物，同時(shí)在保證治療效果的基礎(chǔ)上盡量縮短抗生素使用時(shí)間；對(duì)于治療效果較差患者盡量采用病原學(xué)診斷，避免抗生素更換頻繁所導(dǎo)致的不良事件。機(jī)械通氣患者病癥嚴(yán)重，患者多存在營(yíng)養(yǎng)狀況差現(xiàn)象，同時(shí)患者存在食欲減退等現(xiàn)象，因此在治療時(shí)醫(yī)護(hù)人員要同時(shí)給予患者營(yíng)養(yǎng)支持治療，增加能量供給，維持電解質(zhì)、水、酸堿平衡，而對(duì)于低脂低蛋白血癥及體質(zhì)量指數(shù)明顯下降患者，需要增加重視，促進(jìn)患者營(yíng)養(yǎng)狀況的改善，增加其免疫力，減少機(jī)會(huì)性感染的發(fā)生。糖尿病患者多伴隨白細(xì)胞功能障礙、過(guò)氧化物酶缺乏癥、巨噬細(xì)胞功能下降、血清補(bǔ)體缺陷等低免疫狀況，因此在治療時(shí)，要改善患者體內(nèi)環(huán)境，減少肺部真菌的發(fā)生。

綜上所述，導(dǎo)致機(jī)械通氣并真菌感染的危險(xiǎn)因素較多，因此針對(duì)危險(xiǎn)因素采取有效的預(yù)防措施是提高機(jī)械通氣患者生存率的重要手段，臨床治療時(shí)，要嚴(yán)格控制抗生素使用，同時(shí)對(duì)患者的基礎(chǔ)性疾病積極治療控制，避免肺部真菌感染的發(fā)生，從而減少死亡率。

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編輯/申磊