經(jīng)皮旋轉(zhuǎn)氣管切開術(shù)在危重患者中的應(yīng)用

摘要：目的 探討經(jīng)皮旋轉(zhuǎn)氣管切開術(shù)在危重患者氣道開放中的應(yīng)用。方法 對(duì)普洱市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的86例患者采用經(jīng)皮旋轉(zhuǎn)氣管切開術(shù)，記錄手術(shù)時(shí)間、成功率、術(shù)中及術(shù)后出血情況、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，分析經(jīng)皮氣管切開術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)。結(jié)果 86例患者平均耗時(shí)14.2min，全部成功，術(shù)中及術(shù)后未發(fā)生嚴(yán)重出血，術(shù)后出現(xiàn)皮下氣腫1例，氣管食管瘺發(fā)生1例。結(jié)論 經(jīng)皮旋轉(zhuǎn)氣管切開術(shù)具有耗時(shí)短，創(chuàng)口小，并發(fā)癥少的特點(diǎn)，適合危重患者使用。

關(guān)鍵詞：經(jīng)皮旋轉(zhuǎn)氣管切開術(shù)；危重患者；應(yīng)用

經(jīng)皮旋轉(zhuǎn)氣管切開術(shù)是近年來(lái)在危重患者中應(yīng)用較廣泛的一種微創(chuàng)氣管切開術(shù)，其具有簡(jiǎn)單、快速、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，我科2010年～2012年對(duì)86例重癥患者進(jìn)行了經(jīng)皮旋轉(zhuǎn)氣管切開術(shù)，效果滿意，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2010 年1 月～2012 年12 月普洱市人民醫(yī)院重癥科86 例患者，其中男性52 例、女性34 例， 年齡17～78 歲， 平均（42.3±17.8）歲；原發(fā)病包括：顱腦外傷43例、腦血管病變27例、重癥肺炎8例、慢性阻塞性肺病呼吸衰竭6 例、多器官功能障礙綜合征2例。

1.2方法 術(shù)前家屬簽署知情同意書，常規(guī)檢查血常規(guī)及凝血功能。術(shù)中監(jiān)測(cè)患者生命征。清醒及嗆咳反應(yīng)明顯患者靜脈給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑，氣管插管患者將導(dǎo)管拔出至距門齒距16～18cm，調(diào)整吸入氧濃度為100%，患者取平臥位，肩部墊高，使頭后仰，充分暴露頸部穿刺點(diǎn)，并保持患者的頭部于正中位，清理氣道分泌物。采用7.5號(hào)或8號(hào)經(jīng)皮旋轉(zhuǎn)氣管切開術(shù)氣切組套（由常州市智業(yè)醫(yī)療儀器研究有限公司生產(chǎn)）。頸前皮膚消毒鋪巾；5%利多卡因局部麻醉后，采用帶套管的穿刺針，從中線處第1、2氣管軟骨環(huán)間或第2、3 氣管軟骨環(huán)間使用垂直穿刺手法進(jìn)入氣管腔， 拔出穿刺針，將J 形導(dǎo)絲經(jīng)套管導(dǎo)入氣管腔內(nèi)，去除套管，固定導(dǎo)絲， 經(jīng)穿刺點(diǎn)行頸前的皮膚橫切口（1～2cm）；在導(dǎo)絲的指引下，使用旋轉(zhuǎn)擴(kuò)張器行順時(shí)針旋轉(zhuǎn)，緩慢旋開頸前組織與氣管前壁，采用逆時(shí)針方向旋出；將帶有插入器的氣管套管沿導(dǎo)絲導(dǎo)入氣管腔內(nèi)，固定氣管套管后拔出插入器和導(dǎo)絲。吸凈氣管切開導(dǎo)管內(nèi)的分泌物，充氣接呼吸機(jī)，拔除氣管插管；密切觀察24h，必要時(shí)床邊拍胸片或作支氣鏡檢查。

2 結(jié)果

全部86例患者手術(shù)成功，過(guò)程順利，手術(shù)時(shí)間約8.2～14.1min，平均（10.3±4.5）min。其中1例患者術(shù)后出現(xiàn)頸部少許皮下氣腫，1d后消失，3例患者術(shù)后出現(xiàn)術(shù)口滲血，予紗布?jí)浩群笾寡?例患者72h后經(jīng)纖維支氣管鏡證實(shí)氣管食管瘺，給予空腸喂養(yǎng)后1w患者瘺道愈合。

3 討論

經(jīng)皮旋轉(zhuǎn)氣管切開術(shù)是一種微創(chuàng)氣管切開術(shù)，其特點(diǎn)是通過(guò)旋轉(zhuǎn)鈍性分離來(lái)擴(kuò)張氣管前軟組織，最大程度地避免了對(duì)周圍組織、軟骨環(huán)、氣道后壁的損傷，手術(shù)簡(jiǎn)便安全。本文研究表明，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)[2]資料分析，在氣道準(zhǔn)備充分、定位準(zhǔn)確的前提下，操作熟練者一般能在10min左右完成經(jīng)皮旋轉(zhuǎn)氣管切開術(shù)手術(shù)；且出血等并發(fā)癥很少，所有的出血均不需特別干預(yù)，量多者稍加壓迫并置管成功后即止； 術(shù)中的生命體征均基本平穩(wěn)。因此特別適合危重癥患者的床旁操作。雖然經(jīng)皮旋轉(zhuǎn)氣管切開術(shù)有很多優(yōu)勢(shì)，但仍有一些并發(fā)癥，可能的并發(fā)癥包括皮下氣腫、氣胸、縱隔氣腫、皮下血腫、假通道形成、甲狀腺損傷、氣管軟骨環(huán)骨折、氣管后壁損傷、氣道狹窄、氣管食管瘺等。并發(fā)癥的發(fā)生與操作者的熟練程度有關(guān)。在操作過(guò)程中，我們需要注意一下幾點(diǎn)：①術(shù)前充分評(píng)估患者的狀況，頸部活動(dòng)受限，頸部有疤痕、甲狀腺腫大、肥胖頸部氣管定位困難的，最好采用傳統(tǒng)方法；②在旋轉(zhuǎn)過(guò)程中必須隨時(shí)檢查導(dǎo)絲能在擴(kuò)張器中自由滑動(dòng)（可由助手執(zhí)行）， 以避免導(dǎo)絲受壓彎折繼而對(duì)后壁產(chǎn)生損傷；③穿刺和旋轉(zhuǎn)擴(kuò)張時(shí)尖端指向足端， 與水平面夾角約45°， 使擴(kuò)張器在氣道的空間延長(zhǎng)， 而尖端不直接朝向氣管后壁， 防止后壁損傷；④旋轉(zhuǎn)時(shí)注意提拉旋轉(zhuǎn)擴(kuò)張器，避免氣管后壁損傷，植入氣管套管時(shí)注意不要使用暴力，避免損傷。

總之，經(jīng)皮旋轉(zhuǎn)氣管切開術(shù)具有簡(jiǎn)便、快速，并發(fā)癥少的特點(diǎn)，利于于床邊開展，適合ICU內(nèi)重癥患者使用。

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編輯/哈濤