心力衰竭合并缺血性肝炎6例臨床分析

摘要：目的 探討心力衰竭合并缺血性肝炎的臨床持點。方法 對6例心力衰竭合并缺血性肝炎患者的臨床資料進行回顧性分析。結(jié)果 心力衰竭合并缺血性肝炎患者的肝臟酶學(xué)顯著升高，尤其以ALT、AST、LDH升高為著，同時常合并腎功能Scr、Bun異常，一旦心衰好轉(zhuǎn)，酶學(xué)指標(biāo)迅速恢復(fù)。結(jié)論 心力衰竭合并缺血性肝炎，具有顯著升高的可逆性的肝臟酶學(xué)改變，病死率高、應(yīng)引起臨床醫(yī)師重視，其治療與預(yù)后與原發(fā)疾病的治療密切相關(guān)。

關(guān)鍵詞：缺血性肝炎；心力衰竭

缺血性肝炎（ischemic hepatitis，IH），是1979年由Bynum et al[1]首先提出，指由于心輸出量急劇的減少而導(dǎo)致肝臟血流灌注減少、肝臟缺血缺氧。大多繼發(fā)于嚴重的心力衰竭、休克、呼吸衰竭、重癥膿毒癥等基礎(chǔ)疾病，因此又被稱為休克肝（Shock liver）。而2003年，Henrion et al[2]觀察提出其最終病理生理機制是由于缺氧引起的肝臟損害，因此更準(zhǔn)確的表達應(yīng)為缺氧性肝炎（Hypoxic hepatitis，HH），但目前大多數(shù)學(xué)者仍然更習(xí)慣沿用缺血性肝炎這一概念。IH臨床上以肝小葉中央性肝細胞變性壞死及肝酶短時間內(nèi)一過性急劇升高為特點，常提示預(yù)后不佳，病死率較高，故早期識別、避免誤診，早期干預(yù)、改善預(yù)后極其重要。

1資料與方法

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)Gibson et al[3]及Gitlin et al[4]提出①具有引起缺血性肝炎的心源性休克、循環(huán)性休克或呼吸衰竭等原發(fā)?。虎诟闻K血清轉(zhuǎn)氨酶急劇升高，并具有可逆性，隨心力衰竭或嚴重低血壓狀態(tài)的好轉(zhuǎn)于7～14 d內(nèi)降至或接近正常；③各種類型病毒性肝炎血清標(biāo)志物檢測陰性；亦排除中毒性及藥物性肝炎。當(dāng)上面3個條件同時滿足時，不一定行肝活檢以明確診斷。

1.2一般資料 收集2012年12月～2014年1月收住或轉(zhuǎn)入本科心血管重癥監(jiān)護病房（CCU）發(fā)生缺血性肝炎患者共6例，其中男性4例、女性2例，發(fā)病年齡為34～74歲，平均年齡53歲。冠心病缺血性心肌病致心力衰竭患者3例、擴張型心肌病致心力衰竭患者2例、病毒性心肌炎致心力衰竭患者1例，且該6例患者均于既往或此次疾病好轉(zhuǎn)后經(jīng)冠脈造影及心臟彩超明確原發(fā)疾病診斷。臨床表現(xiàn)除原有基礎(chǔ)心臟病及心源性休克表現(xiàn)外，均出現(xiàn)嚴重乏力、納差、厭油、惡心、嘔吐等消化道癥狀，膽紅素呈隱形黃疸或輕度升高，血清轉(zhuǎn)氨酶于起病后2～5 d內(nèi)急劇升高至正常上限值8.4～32倍，如經(jīng)及時治療可以隨心衰及休克改善迅速好轉(zhuǎn)，并在7～14 d內(nèi)可降至或接近正常水平。

1.3實驗室資料 肝臟酶學(xué)指標(biāo)以丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alanine aminotransferase，ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（aspartate aminotransferase，AST）水平顯著升高，達正常值上限8.4～32倍，乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）水平升高達正常值上限2.08～6.11倍，γ-谷胺酰轉(zhuǎn)肽酶（γ-glutamyltransferase，GGT）、堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）正?；蜉p度升高且低于正常上限值3倍。6例患者中有1例總膽紅素（total bilirubin，TBIL）正常，2例TBIL值17.1～34.2 umol/L呈隱形黃疸，3例輕度升高于正常上限值6倍以內(nèi)。6例患者中有3例凝血酶原活動度（prothrombin activityprothrombin time activity，PTA）正常，3例降低。6例患者中有4例腎功能異常，血肌酐（creatinine，Scr）及血尿素氮（blood ureanitrogen，Bun）均有不同程度升高，見表1。6例患者N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）均顯著升高，入院監(jiān)測中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）5例升高、1例降低。4例存活患者入院第5 d各項指標(biāo)迅速好轉(zhuǎn)下降，第14 d基本恢復(fù)正常。全部病例均進行HbsAg、HbeAg、抗HBe、抗HBc-IgM，以及抗HAV、抗HCV、抗HEV檢查，均為陰性。

1.4治療及轉(zhuǎn)歸 對6例患者主要針對原發(fā)疾病進行治療，均給予右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管監(jiān)測中心靜脈壓力，強心、血管活性藥物維持血壓、改善心肌供血代謝、改善微循環(huán)與腎臟灌注、適當(dāng)利尿減輕心臟負荷、維持水鹽電解質(zhì)平衡、抗心律失常及抗動脈粥樣硬化等綜合治療；合并肺部感染呼吸功能不全的患者予吸氧、抗感染、解痙平喘等治療；所有病例均同時輔以還原型谷胱甘肽保肝、清除氧自由基治療。最終6例患者存活4例，死亡2例。其中1例（6號患者，擴心病）入院24 h內(nèi)即死亡，死于惡性心律失常、突發(fā)心室顫動，另1例（2號患者，冠心病）入院5 d后死于多器官功能衰竭。

2討論

肝臟血運豐富，由門靜脈和肝動脈雙重供血，占整個心輸出量的20%；其中70%來自于門靜脈系統(tǒng)，30%來自于肝動脈。肝臟也是一個內(nèi)皮細胞非常豐富的器官，對缺血缺氧極其敏感。目前關(guān)于IH的發(fā)病機制并不十分明確，主要存在以下幾種觀點[5]：①缺氧損傷：這是早期大多數(shù)學(xué)者普遍認同的觀點，認為肝血流量減少導(dǎo)致肝缺血；心力衰竭引起肝臟被動靜脈淤血；動脈低氧血癥這3方面機制導(dǎo)致IH發(fā)生；②肝無力攝取和利用氧；目前機制尚不明確，考慮內(nèi)毒素和促炎細胞因子影響了肝臟細胞代謝及微循環(huán)功能；③缺血再灌注損傷：缺血再灌注時由于自由基的產(chǎn)生以及大量中性粒細胞浸潤介導(dǎo)炎癥反應(yīng)產(chǎn)生導(dǎo)致肝細胞損傷，目前多數(shù)研究成果支持此假說。

缺血性肝炎患者生化變化明顯，而組織變化輕微，病理特征為肝小葉中央細胞變性壞死（the hepatic lobule central cell degeneration necrosis，CLN）而無炎性浸潤或充血[6]。IH的肝臟酶學(xué)指標(biāo)以ALT、AST和LDH升高顯著，LDH主要存在于肝臟、心臟等組織中，尤以心臟最多，心臟疾病發(fā)生IH時，由于缺血缺氧導(dǎo)致大量心肌細胞中LDH釋放入血而顯著升高；而病毒性肝炎患者多無心肌受損，LDH多無明顯升高。因此，Cassidy等提出[7]，ALT/LDH比率可用于評價肝臟損害程度與類型，在急性肝炎早期，當(dāng)此比率<1.5時，對缺血性肝炎診斷的支持度要超過病毒性肝炎。此外，腎臟對血流灌注下降、缺血缺氧受損較之肝臟更為敏感，繼發(fā)于心力衰竭患者的缺血性肝炎常常合并腎功能異常，且隨心力衰竭與心源性休克改善，腎功能亦能夠得到迅速好轉(zhuǎn)，與缺血性肝炎的臨床表現(xiàn)極為相似，亦有助于缺血性肝炎與病毒性肝炎的鑒別診斷。

缺血性肝炎因其特殊性、高死亡率（>50%），應(yīng)得到消化科、心內(nèi)科、重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師的足夠重視。早期識別、避免誤診，主要針對原發(fā)疾病積極治療、改善肝臟微循環(huán)是搶救成功的關(guān)鍵。對本文所述由心力衰竭導(dǎo)致的IH患者，應(yīng)及時糾正心衰及抗休克、糾正缺血缺氧狀態(tài)，同時加強對其他臟器功能支持，避免進入多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）。治療過程中，注意過度利尿糾正心衰可能會進一步降低循環(huán)血容量而加速肝細胞壞死，而血管活性藥物多巴胺可增加正常及低血容量時的肝血流量、正性肌力作用對抗心源性休克，對IH的預(yù)防及治療有益[8]。

參考文獻：

[1]Bynum TE，Boitnott JK，Maddrey WC. Ischemic hepatitis[J].Dig Dis Sci，1979，24：129-135.

[2]Henrion J，Schapira M，Luwaert R，et a1.Hypoxic hepatits：clinical and hemodynamic study in 142 consecutive cases[J].Medicine（Bahimore），2003，82：392-406.

[3]Gibson PR，Du dley FJ. Ischemic hepatitis： clinical features， 1 diagnosis and prognosis[J].Aust N Z J Med，1984，14（6）：822-825.

[4]Gitlin N，Serio KM. Ischemic hepatitis：widening horizons[J].Am J Gastroenterol，1992，87（7）：831-836.

[5]林潔，李建英.缺血性肝炎發(fā)病機制的一些研究[J].國際消化病雜志，2010，4（30）：217-219.

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[8]饒珊珊，李建英.缺血性肝炎[J].世界華人消化雜志，2008，16（35）：3974-3978.

編輯/張燕