消化性潰瘍并發(fā)癥淺析

摘要：目的 進行消化性潰瘍并發(fā)癥的研究分析。方法 消化道出血行41例，36例行胃大部分切除，5例十二指腸潰瘍低位難切除，行潰瘍腸外曠置性胃部大部分切除。潰瘍穿孔19例因穿孔時間長或者休克行穿孔修補術。幽門梗阻5例，行胃大部切除。結果 64例治愈，1例死亡。結論 消化性潰瘍發(fā)生消化道出血、穿孔和幽門梗阻的并發(fā)癥較高，需要及時采取必要的治療手段予以遏制。

關鍵詞：消化性潰瘍；并發(fā)癥；出血；梗阻；穿孔

消化性潰瘍是一種慢性潰瘍，其中包括胃潰瘍、十二指腸潰瘍，是因為潰瘍的形成與胃酸-胃蛋白酶的消化作用而得名[1]。近年來隨著有效治療的藥物逐步增多，因此并發(fā)癥得到有效控制，但是并沒有因此而讓并發(fā)癥消亡，并發(fā)癥問題仍舊普遍。

1資料與方法

1.1一般資料 選擇2013年在院期接診的消化性潰瘍患者65例，年齡在23～58歲， 65例患者中消化性潰瘍中，消化道出血41例，穿孔19例，十二指腸穿孔11例，胃潰瘍穿孔8例，梗阻5例。

1.2治療方法 消化道出血行41例，36例行胃大部分切除，5例十二指腸潰瘍低位難切除，行潰瘍腸外曠置性胃部大部分切除。潰瘍穿孔19例因穿孔時間長或者休克行穿孔修補術。幽門梗阻5例，行胃大部切除。

2結果

65例并發(fā)癥中，術后經過專業(yè)護理與治療并發(fā)癥得到遏制與痊愈的患者有64例，其中1例死亡。死亡率為1.5%。

3討論

3.1出血 出血是消化性潰瘍的常見并發(fā)癥，發(fā)生率在15%～25%[2]。該并發(fā)癥歲季節(jié)而變化，冬季發(fā)病率較高，同時男性發(fā)病率是女性的5倍，而多發(fā)年齡段再30～50歲。而潰瘍發(fā)病情況中十二指腸潰瘍出血比胃潰瘍出血更為多見，一般是后者的4倍左右。潰瘍出血是潰瘍病變高度活動性的表現(xiàn)，一般出現(xiàn)在潰瘍的基地或者四周血管破裂導致。而出血量和速度主要由被損傷血管的種類、內徑、患者凝血功能情況以及血管舒縮情況有關，此外海域潰瘍類型、部位、大小、深淺，以及病期相關。如果胃潰瘍的直徑達到2.5cm，十二指腸潰瘍直徑達到2cm的巨大潰瘍，幽門管潰瘍、復合型潰瘍、十二指腸球后壁潰瘍和球后潰瘍都容易并發(fā)大出血問題。其中胃潰瘍出血多在胃小彎后壁處。老年胃潰瘍患者還伴有一定動脈硬化問題，因此容易由于動脈收縮功能失調而導致的大出血。十二指腸前壁由于大血管缺乏而不容易造成大出血問題。

臨床經驗中表明，出血可能很隱蔽，可表現(xiàn)為逐步出現(xiàn)的小細胞低色素性貧血和大便隱血陽性；出血也會很急促，如嘔血或黑便。而十二指腸出現(xiàn)的表現(xiàn)往往是黑便，而胃潰瘍除了黑便情況外，還會以嘔血形式出現(xiàn)。如果十二指腸潰瘍出血量多且急，那么血液常會反流到胃部，也會有嘔血情況的出現(xiàn)，但是仍然以便血為臨床主要現(xiàn)象。如果血液在胃部停留時間過長，那么嘔血會呈現(xiàn)咖啡色，如果血液沒有經過胃酸的作用，那么嘔吐物會呈現(xiàn)為鮮紅色或者血塊。如果出血量少，且速度較緩，黑便會呈現(xiàn)為柏油狀或者成形的黑便；如果急速大量的出血，但是血液在腸內停留時間段，那么大便的顏色以暗紅或鮮紅為主。

出血早期，血紅蛋白、紅細胞數(shù)量可能沒有變化，因此這些數(shù)據不能作為出血的早期診斷標準。大出血后組織液進入血管內，對血液進行稀釋，因此在3～4h左右會出現(xiàn)貧血現(xiàn)象，出血32h后血紅蛋白被稀釋到最大的程度。中到大量的出血會在24h內出現(xiàn)發(fā)熱，但是一般在38.5℃以下，并且可持續(xù)1w時間，而后自行緩解。上消化道出血后數(shù)小時，血尿素氮逐步升高，在24～48h范圍內達到最高峰值，但是大多數(shù)不超過14mmol/L，而后在3～4d內恢復正常。如果出現(xiàn)尿素氮持續(xù)3～4d上升，但是沒有出現(xiàn)脫水和腎功能衰竭的現(xiàn)象，這表明有繼續(xù)出血和再出血的可能；如果出現(xiàn)無活動性出血，并且血容量正常，但尿較少者，可以懷疑為急性腎功能衰竭。

內鏡檢查為目前上消化道出血檢查的有力方式，應盡可能在出血后的24～48h內進行，否則淺小病變會因為部分或全部修復而失去的診斷的價值。及時的內鏡檢查診斷準確性可以高達90%以上，可有效的觀察到病變的性質和活動狀況，同時可進行必要的止血治療。對于胃鏡檢查沒有發(fā)現(xiàn)出血病變，但是又急需確診的患者，可以進行腹腔動脈造影，但是需要在出血速度在0.5ml/min以上。如果積血影響了觀察效果，可轉化為活檢。

3.2穿孔 穿孔在消化性潰瘍中的發(fā)生率為出血可能性的50%，其中男性多于女性，一般為女性的6倍以上，并且發(fā)病年齡段再30～60歲，其中十二指潰瘍穿孔一般為40歲以下的青年群體，胃潰瘍穿孔則多發(fā)生于50歲以上的中老年患者；穿孔發(fā)生時間一般在下午，午睡或進食后的2～4h內為高發(fā)期；冬季發(fā)病最多，秋季最少[3]。胃潰瘍穿孔和十二指腸穿孔分為兩種類型：游離型和包裹型。游離型穿孔主要是胃與十二指腸內的物質自由的進入腹腔，而當潰瘍穿透胃與十二指腸的全壁，但是溢出物質被網膜和鄰近的臟器進行了粘連和阻滯那么就是包裹型穿孔。十二指腸潰瘍急性穿孔情況比胃潰瘍更多見，一般是胃潰瘍穿孔的3～6倍，占所有潰瘍急性穿孔量的90%。胃潰瘍穿孔中60%為小彎側，40%來自于前壁、后壁和幽門前區(qū)。

嚴重的急性腹痛是潰瘍穿孔的主要表現(xiàn)。一般情況下穿孔的患者在并發(fā)前數(shù)日就有潰瘍病癥加重的表現(xiàn)，但是也有10%～15%的患者沒有明顯癥狀，特別是老年潰瘍患者。穿孔發(fā)生時常會出現(xiàn)強烈的腹痛，以上腹痛為主。腹痛如刀割或者撕裂感，快速的將疼痛蔓延到全腹部，由于腹痛會因為胃腸內容物的蔓延，疼痛會擴散到背部或肩部。腹痛的時候患者會常伴有翻身或咳嗽的頻繁出現(xiàn)，其中半數(shù)的患者還會出現(xiàn)嘔吐、惡心現(xiàn)象，但是數(shù)量不多?；颊哌€會出現(xiàn)面色蒼白、四肢發(fā)冷、脈搏細速、血壓下降等休克癥狀[4]。大約在穿孔后的1～5h后，由于腹膜滲出液將消化液稀釋，腹痛會明顯減低，相關癥狀會有所緩解，這時患者刻意直立行走，但是不能做牽動腹肌的動作，這時如果不仔細檢查身體，很容易出現(xiàn)漏診現(xiàn)象。隨著穿孔時間到到8～12h，由于病原菌的繁殖，會轉變?yōu)榧毦愿鼓ぱ?，癥狀會逐漸嚴重，患者痛苦難耐，平臥但不敢有翻動動作，全腹部有壓痛和反跳痛，特別是右下腹部尤為明顯，這很容易導致被誤診為闌尾炎，腹肌較為緊張，腸鳴音消失。

潰瘍穿孔后，胃腸道空氣進入腹腔內，容易產生氣腹，在沿胸壁從上往下進行叩診會發(fā)現(xiàn)患者肝濁音縮小或者消失。進行立位X線平片檢查會發(fā)現(xiàn)患者在膈下有半月形的游動氣體影。此外還會伴有發(fā)熱和白細胞增多的現(xiàn)象。

3.3梗阻 潰瘍在愈合中容易形成瘢痕收縮所造成幽門梗阻，而會引起幽門梗阻的情況有三種：幽門括約肌反射性痙攣，梗阻為間歇性；幽門附近潰瘍水腫導致，炎癥水腫消退或減緩后梗阻得到緩解；幽門附近潰瘍在愈合中所產生的瘢痕收縮導致幽門狹窄，形成永久性梗阻。如果痙攣和水腫同時發(fā)生，將會加重梗阻問題。

由于梗阻會有胃潴留發(fā)生，因此患者會感覺上腹部飽脹而不適，同時有厭食、口臭等現(xiàn)象。潴留引起的嘔吐會發(fā)生在下午后者晚餐后，嘔吐量較大，一次可多達 2000ml左右，并且嘔吐多為宿食，有酸臭味，但不會有膽汁。嘔吐后患者會覺得不適感減輕，但是嘔吐還會繼續(xù)。而反復的嘔吐易造成患者的脫水、電解質紊亂，以及代謝性堿中毒的發(fā)生。在診斷時會發(fā)現(xiàn)上腹部凸起，還可見到胃型和從左向右的胃蠕動，而手拍上腹時可以聽到液體震蕩的聲音。

若根據長期潰瘍的病史或者典型的胃潴留嘔吐來判斷較容易診斷。胃潴留可以通過胃管抽吸胃液和食物殘渣來診斷，X線可看到擴大的胃部陰影，并且有氣液平。經過洗胃后做X線鋇餐檢查，早期的梗阻會發(fā)現(xiàn)有過多的空腹胃液，如果梗阻的時間較長，胃腔較大但沒有張力，鋇劑進入胃部立即會下沉；在正常情況下，胃部內的鋇劑4h就會排空，如果6h后還存在25%的鋇劑則可以證實有胃潴留；瘢痕性幽門梗阻在24h候仍會有鋇劑的存在。

一般情況下，幽門梗阻的患者先不必進行外科手術治療，應經過3～5d胃腸的減壓，用靜脈注射給與歐美拉唑，并且每天進行溫生理鹽水洗胃，從而減輕潰瘍的炎癥和水腫。如果胃潴留量少于200ml，可以表明胃排空已趨于正常，可以每隔1h給與30～60ml的流食，量逐步增多到每次150ml。當早晨對胃液抽吸量少于100ml時，則表明胃排空正常。

參考文獻：

[1]王婷.消化性潰瘍并發(fā)癥的治療與護理觀察[J].醫(yī)學信息，2011（11）：317.

[2]周德亮.兒童消化性潰瘍并發(fā)癥的外科治療[J].湖北中醫(yī)學院學報，2000（3）：51.

[3]邵永勝，張應天.消化性潰瘍并發(fā)癥的處理[J].腹部外科，2008（21）：212.

[4]陳獻江.消化性潰瘍并發(fā)癥46例臨床分析[J].航空航天醫(yī)藥，2009（20）：61.

編輯/申磊