胃腸手術(shù)后腸外瘺的臨床診治研究

摘要：目的 探討研究胃腸手術(shù)后發(fā)生腸外瘺的原因、臨床表現(xiàn)特征、臨床診斷及治療方法，總結(jié)臨床診治要點(diǎn)。方法 收集我院收治的100例胃腸手術(shù)后并發(fā)腸外瘺患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)患者的具體病情給予綜合藥物的非手術(shù)治療以及手術(shù)治療。結(jié)果 100例患者中有70例采取抗感染、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)以及應(yīng)用生長(zhǎng)抑素和激素等綜合藥物治療，治療后均取得滿意療效；其余30例患者采取手術(shù)治療，有1例患者治療無(wú)效死亡。結(jié)論 絕大多數(shù)胃腸手術(shù)后腸外瘺患者均可采取非手術(shù)治療自愈，非手術(shù)治療的關(guān)鍵應(yīng)隨時(shí)保證引流的暢通，加強(qiáng)抗感染治療，并維持胃腸內(nèi)外的營(yíng)養(yǎng)均衡支持，手術(shù)治療是非手術(shù)治療無(wú)效后的最后選擇，手術(shù)治療的關(guān)鍵應(yīng)把握好手術(shù)時(shí)機(jī)及指征。

關(guān)鍵詞：胃腸手術(shù)；腸外瘺；臨床診斷；治療方法；臨床研究

腸外瘺是胃腸手術(shù)后極其嚴(yán)重的一種并發(fā)癥，該病的發(fā)病率并不高[1]，主要是由于腹部受創(chuàng)、腹部進(jìn)行手術(shù)操作創(chuàng)傷、慢性腸道炎癥、慢性腫瘤以及腹腔內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重感染等因素所致[2]。雖然隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)以及醫(yī)療水平的不斷提高，胃腸外科手術(shù)操作已取得很大進(jìn)步，也加強(qiáng)了外科重癥的監(jiān)護(hù)工作，胃腸營(yíng)養(yǎng)支持、抗感染以及抗生素等治療手段的發(fā)展與應(yīng)用有效提高了腸外瘺患者的治愈率，但診治過(guò)程仍然比較困難，預(yù)后較差，病死率較高。據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)[3]，胃腸手術(shù)后發(fā)生腸外瘺患者的病死率高達(dá)16%～20%，嚴(yán)重威脅患者的生命安全，臨床治療胃腸手術(shù)后腸外瘺患者的關(guān)鍵應(yīng)及早診斷，及早采取正確的治療手段，可有效提高患者預(yù)后，降低患者病死率[4]。本文主要回顧性分析我院100例胃腸手術(shù)后并發(fā)腸外瘺患者的臨床資料，具體分析報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析我院在2011年2月～2012年12月收治的100例胃腸手術(shù)后并發(fā)腸外瘺患者的臨床資料，其中男70例，女30例；患者年齡在22～70歲，平均年齡為（37.1±2.2）歲。所有患者均存在不同程度的持續(xù)性腹脹、腹痛、發(fā)熱、營(yíng)養(yǎng)障礙、水電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡、引流管中流出胃液或膽汁以及局部或彌漫性腹膜炎等癥狀，其中有小腸瘺60例，大腸瘺25例，胃腸吻合口瘺15例。所有患者發(fā)病距胃腸外科手術(shù)時(shí)間在3～7 d，發(fā)生在腸梗阻術(shù)后者50例，發(fā)生在結(jié)腸癌術(shù)后者20例，發(fā)生在胃癌根治術(shù)后者15例，發(fā)生在消化性胃大部切除術(shù)后者8例，發(fā)生在外傷性腸破裂術(shù)后者5例，發(fā)生在闌尾切除術(shù)后者2例。

1.2方法

1.2.1臨床診斷 臨床診斷胃腸手術(shù)后并發(fā)腸外瘺患者時(shí)，應(yīng)綜合患者具體的臨床表現(xiàn)、腹腔引流量及其性質(zhì)變化情況進(jìn)行初步評(píng)估，還應(yīng)該配合引流管、消化道造影檢查以及多普勒彩色B超等多項(xiàng)輔助檢查明確腸外瘺的大小、形態(tài)及其發(fā)生部位，從而進(jìn)行進(jìn)一步確診。必要時(shí)，可給予患者美蘭、優(yōu)維顯造影以及泛影葡胺等藥物口服進(jìn)行輔助確診。

1.2.2臨床治療方法 目前，臨床治療胃腸手術(shù)后腸外瘺的手段主要包括綜合藥物治療以及手術(shù)治療2種。

1.2.2.1非手術(shù)的綜合藥物治療 本組研究的100例患者中有70例選擇非手術(shù)綜合藥物治療，主要治療措施包括禁食、胃腸減壓、大量補(bǔ)液、抗感染、保持引流通暢、胃腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持、糾正水電解質(zhì)及酸堿失衡以及生長(zhǎng)抑素及激素應(yīng)用等。首先囑咐患者禁食，放置多根引流管持續(xù)進(jìn)行14 d的胃腸減壓，并隨時(shí)保持腹腔引流通暢，注意加強(qiáng)患者的抗感染治療以及胃腸營(yíng)養(yǎng)支持糾正水電解質(zhì)以及酸堿失衡問(wèn)題。每天應(yīng)該保證患者靜脈輸入500 mL（濃度為11.4%）復(fù)方氨基酸、250 mL（20%）或500 mL（10%）脂肪乳、1800 mL（10%）葡萄糖、100 mL谷氨酰胺、467 mg水溶性維生素、10 mL必需的微量元素和脂溶性維生素、6012.2～6848.7 kj混合液熱量以及20～32 u胰島素等，保證患者充足的胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持。在連續(xù)營(yíng)養(yǎng)支持15～40 d后，患者的腹腔引流量減少至100ml以下，腹腔感染以及腹壁竇道受限時(shí)即可進(jìn)行胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)液濃度控制在12%～15%，液體滴速為45 mL/h左右，應(yīng)注意維持溫度在40℃左右，待患者適應(yīng)后慢慢遞增輸入量及營(yíng)養(yǎng)濃度，每天最大的能量供應(yīng)為10458～12489 kj左右。營(yíng)養(yǎng)支持期間應(yīng)注意配合應(yīng)用生長(zhǎng)抑素及激素，若為高流量瘺患者，控制腹腔感染后應(yīng)及時(shí)靜脈推注14肽思他寧生長(zhǎng)抑素，起始劑量為250 ug，然后再連續(xù)24 h靜脈泵人6 mg劑量（速度為250 ug/h），7～19 d為1個(gè)治療療程。1個(gè)療程后，若檢查患者胃腸功能以及血象恢復(fù)正常，可根據(jù)具體病情適當(dāng)減少引流量（維持100/d），同時(shí)應(yīng)肌注生長(zhǎng)激素8～10 u/d，連續(xù)治療12～18 d為1個(gè)療程。

1.2.2.2手術(shù)治療 當(dāng)患者經(jīng)非手術(shù)綜合藥物治療無(wú)法自愈時(shí)，或者腹腔嚴(yán)重感染，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療，本組30例患者采取手術(shù)治療，手術(shù)時(shí)間應(yīng)與上次腹部手術(shù)相隔10 d～1年左右，平均時(shí)間為4.1個(gè)月。30例患者中15例患者行腸切除吻合術(shù)，8例患者行剖腹造瘺腸修補(bǔ)術(shù)，3例患者行腸短路吻合術(shù)，4例患者行腸造口術(shù)以及十二指腸殘端關(guān)閉術(shù)。

2結(jié)果

70例行非手術(shù)綜合藥物治療患者，經(jīng)治療后瘺口均自愈，所有患者的平均自愈時(shí)間在28 d左右。30例行手術(shù)治療，僅有1例患者因多次腹部手術(shù)治療導(dǎo)致霉菌感染、多器官功能衰竭而亡，其余29例患者均治愈，手術(shù)成功率高達(dá)96.7%，見(jiàn)表1。

3討論

胃腸手術(shù)后并發(fā)腸外瘺的形成原因有多種，從大體上分，我們可以將其分成全身因素和局部因素，其既有醫(yī)治病癥性因素，同時(shí)也有疾病本身存在的因素，雖然病癥發(fā)病原因多種多樣，但是患者只要及早接受診斷，采取正確的方法治療，腸外瘺是完全可以徹底治愈的。腸外瘺主要是由于腹部受創(chuàng)、腹部進(jìn)行手術(shù)操作創(chuàng)傷、慢性腸道炎癥、慢性腫瘤以及腹腔內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重感染等因素引起血供不良所致。比如腸系膜患者行腸切吻合術(shù)會(huì)因過(guò)多分離導(dǎo)致血供判斷錯(cuò)誤，造成吻合口血供不良引發(fā)吻合口瘺；較大消化性潰瘍患者行胃大部切除術(shù)時(shí)，因十二指腸為血供邊緣組織無(wú)法完全切除，不健康組織會(huì)影響局部血供，導(dǎo)致十二指腸殘端以及潰瘍愈合較難，進(jìn)行形成口瘺；若患者腹腔嚴(yán)重感染，會(huì)發(fā)生水腫經(jīng)手術(shù)縫合結(jié)扎后容易被割裂，吻合口附近會(huì)因遠(yuǎn)端梗阻作用集聚大量消化液，增加吻合口張力進(jìn)行形成口瘺。

及早診斷，及早治療是臨床治療腸外瘺的關(guān)鍵，患者在胃腸手術(shù)后常常會(huì)表現(xiàn)出腹痛、腹脹、切口或引流口經(jīng)久不愈等癥狀，若發(fā)生該類(lèi)癥狀因及時(shí)到醫(yī)院進(jìn)行確診。腸外瘺的病理改變主要是由于腹腔感染以及營(yíng)養(yǎng)障礙引起的，腸瘺一旦發(fā)生，腹腔內(nèi)會(huì)流入很多消化道內(nèi)容物，使腹膜發(fā)生感染形成腹膜炎造成腹腔膿腫，不僅會(huì)影響腸瘺愈合，也會(huì)使腹腔感染惡心累及全身，嚴(yán)重的話會(huì)導(dǎo)致多器官衰竭而亡，因此在臨床治療胃腸手術(shù)后腸外瘺的關(guān)鍵首先應(yīng)加強(qiáng)有效的抗感染預(yù)防以及營(yíng)養(yǎng)支持。Evers BM 等[5]，研究表明腸外瘺患者均存在不同程度的水電解及酸堿失衡，腸液流失情況嚴(yán)重，因此在給予患者有效的感染控制后應(yīng)及時(shí)進(jìn)行充足的營(yíng)養(yǎng)支持治療，糾正水電解質(zhì)及酸堿失衡。國(guó)外有研究學(xué)者表明[6]，生長(zhǎng)抑素可有效控制腸液的分泌量下降至50%～70%，應(yīng)用生長(zhǎng)抑素也會(huì)使患者的空腹腸液大幅下降，在腸外瘺的臨床治療中，得到廣泛應(yīng)用。

臨床治療胃腸手術(shù)后并發(fā)腸外瘺主要以非手術(shù)綜合藥物治療為主，非手術(shù)治療主要是對(duì)患者采取禁食、大量補(bǔ)液、抗感染、保持引流通暢、胃腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持、糾正水電解質(zhì)及酸堿失衡以及生長(zhǎng)抑素及激素應(yīng)用等，盡量減少腸內(nèi)容物的流出，促進(jìn)組織自愈[7]。對(duì)于非手術(shù)藥物治療無(wú)法自愈患者應(yīng)掌握合適的手術(shù)時(shí)機(jī)進(jìn)行手術(shù)治療，比如在確定腸瘺無(wú)愈合可能，具有較大范圍膿腫及腹膜炎現(xiàn)象，患者的臟器功能及其耐受力和營(yíng)養(yǎng)狀況良好的情況下應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)。

總而言之，絕大多數(shù)胃腸手術(shù)后腸外瘺患者均可采取非手術(shù)治療自愈，非手術(shù)治療的關(guān)鍵應(yīng)隨時(shí)保證引流的暢通，加強(qiáng)抗感染治療，并維持胃腸內(nèi)外的營(yíng)養(yǎng)均衡支持，手術(shù)治療是非手術(shù)治療無(wú)效后的最后選擇，手術(shù)治療的關(guān)鍵應(yīng)把握好手術(shù)時(shí)機(jī)及指征。

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