總結(jié)腹腔鏡手術(shù)治療急性結(jié)石性膽囊炎的經(jīng)驗(yàn)

摘要：目的 總結(jié)腹腔鏡手術(shù)治療急性結(jié)石性膽囊炎的經(jīng)驗(yàn)。方法 選取2010年1月～2013年2月在我院接受LC治療的56例急性結(jié)石性膽囊炎患者作為研究對(duì)象，進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)治療急性結(jié)石性膽囊炎經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)。結(jié)果 本組患者成功完成手術(shù)共53例，成功率為94.64%（53/56），其余3例轉(zhuǎn)開腹手術(shù)治療，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為3.57%；所有患者經(jīng)過精心護(hù)理后均康復(fù)出院。結(jié)論 腹腔鏡手術(shù)治療急性結(jié)石性膽囊炎成功率及安全性較高，值得推廣。

關(guān)鍵詞：膽囊炎；腹腔鏡手術(shù)；腹腔鏡膽囊切除術(shù)

1資料與方法

1.1一般資料 選取2010年1月～2013年2月在我院接受LC治療的56例急性結(jié)石性膽囊炎患者作為研究對(duì)象，男21例，女35例；年齡范圍18～79歲，平均（42.2±1.7）歲；主要臨床癥狀：所有患者突發(fā)性劍突下或右上腹劇烈疼痛，并伴有不同程度發(fā)熱、惡心、嘔吐；經(jīng)B超檢查，可見膽囊腫大，囊內(nèi)結(jié)石，囊壁厚度明顯增加；白細(xì)胞數(shù)量明顯增多；所有患者排除急性梗阻性化膿性膽管炎、膽源性胰腺炎及癌變。

1.2方法 本組56例患者的LC均為常規(guī)四孔法，具體的手術(shù)步驟為：患者經(jīng)氣管插管靜脈復(fù)合全麻后，穿刺臍帶或臍周建立氣腹，將腹腔鏡經(jīng)臍切口伸入腹腔探查腹內(nèi)情況。根據(jù)膽囊具體情況采取相應(yīng)的操作，若膽囊張力較小，且解剖三角區(qū)較為清晰，則按照常規(guī)操作進(jìn)行膽囊切除；若膽囊張力較大，囊壁厚度過大，可預(yù)先切開囊底減壓，進(jìn)行三角區(qū)解剖，將動(dòng)脈與膽囊管剝離，必要時(shí)橫斷膽囊；將膽囊內(nèi)結(jié)石取出，注意理清肝、膽總管及膽囊管的關(guān)系。若解剖三角區(qū)模糊，難以分離，應(yīng)采取橫斷膽囊壺腹的方式，切除部分膽囊，取出膽內(nèi)結(jié)石。膽汁正常流出后扎縫創(chuàng)面，根據(jù)需要置引流管引流。

2 結(jié)果

本組患者成功完成手術(shù)共53例，成功率為94.64%（53/56），其余3例轉(zhuǎn)開腹手術(shù)治療，其中疑似膽管受損1例，出血1例，解剖模糊1例；術(shù)后2例出現(xiàn)并發(fā)癥，其中1例為出血，1例為膽漏，并發(fā)癥發(fā)生率為3.57%；所有患者經(jīng)過精心護(hù)理后均康復(fù)出院。

3 討論

LC以其創(chuàng)傷小、出血少、手術(shù)時(shí)間短、預(yù)后良好等顯著優(yōu)，勢(shì)逐漸成為膽囊疾病手術(shù)治療的首選術(shù)式。但在初期，LC用于急性結(jié)石性膽囊炎治療具有較大的風(fēng)險(xiǎn)性，難以推廣，隨著近年來腹腔鏡技術(shù)逐步完善及臨床經(jīng)驗(yàn)不斷積累，其風(fēng)險(xiǎn)性才逐漸降低，成為治療急性結(jié)石性膽囊炎的常用術(shù)式[1，2]。

3.1選擇最佳的手術(shù)時(shí)機(jī)。 急性結(jié)石性膽囊炎發(fā)病突然，病情變化十分迅速，其病理機(jī)制為膽囊管因結(jié)石梗阻，致使膽囊內(nèi)壓增高，從而造成粘膜充血，隨著病情的發(fā)展，會(huì)出現(xiàn)囊壁厚度增加，滲出膿性液體或纖維素等情況，若不加以控制，甚至?xí)斐赡懩胰毖獕木遥罱K導(dǎo)致膽囊穿孔，威脅患者的生命安全[3]。因此，選擇最佳的手術(shù)時(shí)機(jī)是決定LC成敗的關(guān)鍵。賈守洪等[4]研究發(fā)現(xiàn)急性結(jié)石性膽囊炎在發(fā)病時(shí)間為 24～72 h范圍內(nèi)，膽囊壁尚未出現(xiàn)明顯的充血現(xiàn)象，組織粘連因水腫而疏松，在手術(shù)過程中能夠較好地分離；超過72h后，急性炎癥反應(yīng)開始發(fā)生變化，組織粘連呈瘢痕狀，十分密致，三角區(qū)解剖模糊，十分不利于LC的實(shí)施，并且容易在手術(shù)過程中損傷到臟器。根據(jù)上述研究，得出發(fā)病后24～72 h內(nèi)是LC最佳的實(shí)施時(shí)間。

3.2嚴(yán)格遵照手術(shù)要求進(jìn)行操作，正確處理特殊情況 急性結(jié)石性膽囊炎的炎癥具有反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，造成局部粘連嚴(yán)重，解剖模糊[5]。因此在操作過程中，應(yīng)分離粘連組織，明確解剖位置后再進(jìn)行三角區(qū)地分離，采用電凝鉤緊貼膽囊壁進(jìn)行分離，避免使用電凝。若遇膽囊出現(xiàn)炎癥加重、腫脹程度高，造成膽囊張力較大，則應(yīng)預(yù)先切開囊底減；將三角區(qū)前、后的腹膜切開，并延伸至膽囊兩側(cè)，確定解剖結(jié)構(gòu)后，根據(jù)實(shí)際情況采用銳性或鈍性方法進(jìn)行分離，分離過程中若遇出血情況，可使用直接壓迫法將紗布或鈍頭器械壓住出血部位，再利用吸引器找出出血點(diǎn)并加以控制，避免盲目使用電凝或鈦夾止血，若無法有效控制出血情況，則應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)行開腹手術(shù)。

3.3正確判斷中轉(zhuǎn)開腹時(shí)機(jī) 中轉(zhuǎn)開腹是一種術(shù)式的轉(zhuǎn)變，在LC實(shí)施過程中轉(zhuǎn)入開腹治療，是為了提高手術(shù)成功率，確?；颊呱踩鞘荓C失敗的補(bǔ)救措施。正確判斷中轉(zhuǎn)開腹時(shí)機(jī)是一名合格術(shù)者必須具備的能力，通常在手術(shù)過程中出現(xiàn)以下幾種情況應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹：①手術(shù)操作難度過大；②組織粘連嚴(yán)重，分離困難；③出血情況控制無效；④解剖結(jié)構(gòu)模糊，難以準(zhǔn)確分離；⑤疑似膽管或臟器損傷；⑥疑似癌變。本次研究中，有3例轉(zhuǎn)開腹手術(shù)治療，其中疑似膽管受損1例，出血1例，解剖模糊1例。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)治療急性結(jié)石性膽囊炎應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況制定具有針對(duì)性的治療方案。充分做好術(shù)前準(zhǔn)備，選擇最佳的手術(shù)時(shí)機(jī)；在手術(shù)過程中，術(shù)者應(yīng)嚴(yán)格遵照手術(shù)要求進(jìn)行操作，正確處理特殊情況，準(zhǔn)確判斷是否需要中轉(zhuǎn)開腹；術(shù)后精細(xì)護(hù)理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥，進(jìn)一步提高手術(shù)的安全性及成功率。

參考文獻(xiàn)：

[1]熊進(jìn)文，劉忠民，高峰等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性結(jié)石性膽囊炎[J].腹腔鏡外科雜志，2010，09（05）：218-219.

[2]李恒國(guó).急性結(jié)石性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)的治療效果[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2011，02（06）：112-113.

[3]王定新.急性結(jié)石性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)的體會(huì)[J].腹腔鏡外科雜志.2010，08（02）：78-79.

[4]賈守洪，彭彬，魯旭.急性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的體會(huì)（附275例報(bào)告）[J].腹腔鏡外科雜志，2010，01（12）：67-68.

[5]耿式鵬，王振東，沈冰.急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)76例分析[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志，2011，03（12）：221-223.

編輯/王海靜