安全醫(yī)療程序化操作模式探討

摘要：目的 為了更好地從技術(shù)層面防范醫(yī)療差錯(cuò)事故的發(fā)生，最大限度實(shí)行安全醫(yī)療。方法 依據(jù)醫(yī)者在醫(yī)療活動(dòng)中思維和行為特點(diǎn)、臨床實(shí)際工作性質(zhì)，歸類區(qū)分患者病情危險(xiǎn)程度，剖析5個(gè)生命體征和\"主訴、病史、體檢、檢驗(yàn)、診斷、治療\"6個(gè)環(huán)節(jié)中的易錯(cuò)細(xì)節(jié)。結(jié)果 提出了當(dāng)醫(yī)者面臨\"3種人\"時(shí)，掌握\(chéng)"5個(gè)體征\"，監(jiān)察\"6個(gè)環(huán)節(jié)\"的安全醫(yī)療程序化操作模式。結(jié)論 安全醫(yī)療程序化操作模式在醫(yī)療活動(dòng)中付諸實(shí)施，可以從技術(shù)層面上避免和防范醫(yī)療過(guò)失或失誤，使醫(yī)患雙方的傷害風(fēng)險(xiǎn)降到最低限度。

關(guān)鍵詞：安全醫(yī)療；生命體征；危急值

醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展日新月異、突飛猛進(jìn)，與此同時(shí)，醫(yī)療活動(dòng)給患者帶來(lái)的傷害也越來(lái)越多，越來(lái)越頻繁。近年來(lái)醫(yī)療糾紛與醫(yī)療事故更呈高發(fā)和頻發(fā)態(tài)勢(shì)，使得醫(yī)患雙方和社會(huì)付出了巨大的代價(jià)，這是人們所不愿看到的。如何遏止這一勢(shì)頭的漫延，是我們醫(yī)務(wù)工作者所要迫切考慮和解決的問(wèn)題。醫(yī)療上的不安全因素固然有社會(huì)的原因，也有患者本身的因素，更有醫(yī)者的問(wèn)題。本文主要從醫(yī)者的角度就醫(yī)療安全問(wèn)題作一探討。

在當(dāng)今醫(yī)療安全十分嚴(yán)峻的形勢(shì)下，人們不禁要問(wèn)：醫(yī)療活動(dòng)中什么是第一位的東西？是高精尖的技術(shù)？還是醫(yī)學(xué)理論和臨床經(jīng)驗(yàn)？當(dāng)我們?cè)阢@研業(yè)務(wù)技術(shù)時(shí)，在學(xué)習(xí)汲取醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)和知識(shí)時(shí)，在日常醫(yī)療活動(dòng)時(shí)，可曾思考或研究過(guò)如何防范醫(yī)療過(guò)失或事故呢？ \"生命第一\"、 \"安全第一\"的理念，在醫(yī)學(xué)上更應(yīng)該得到強(qiáng)化和推崇。在追遂醫(yī)療高精尖科技的同時(shí)，生命的安全保障始終應(yīng)該放在首位。這或許是最普通的常識(shí)和方法，卻是直接關(guān)乎患者生命安危、最基本的、也是最重要的一項(xiàng)技能，其核心價(jià)值比追求任何醫(yī)療高技術(shù)來(lái)得更加巨大。所以我們研究醫(yī)療的安全問(wèn)題還得從醫(yī)療活動(dòng)最基本的各個(gè)環(huán)節(jié)著手。

所謂的\"醫(yī)療活動(dòng)\"就是醫(yī)者面臨患者時(shí)所產(chǎn)生的思維活動(dòng)及其相應(yīng)的行為措施。它通常包括6個(gè)方面或6個(gè)環(huán)節(jié)：\"主訴、病史、體征、檢驗(yàn)、診斷、治療\"。 這6個(gè)環(huán)節(jié)的任何一個(gè)環(huán)節(jié)出錯(cuò)或缺陷，都將造成醫(yī)療上的過(guò)失和事故，給患者帶來(lái)嚴(yán)重后果。究竟能不能避免人為的醫(yī)療傷害、最大限度在實(shí)行安全醫(yī)療？我們認(rèn)為關(guān)鍵是要做好這6個(gè)環(huán)節(jié)的質(zhì)量管理和細(xì)節(jié)控制。以下是通過(guò)對(duì)患者群的危險(xiǎn)程度歸類和6個(gè)環(huán)節(jié)中易錯(cuò)分析，試圖探究適合醫(yī)生可實(shí)際操作的防范醫(yī)療過(guò)失發(fā)生的具體方法，供同道參考和借鑒。

1 患者群分類

醫(yī)者在繁忙的臨床工作中，每天面臨大量的各式各樣的患者，常常疲于應(yīng)對(duì)，對(duì)醫(yī)療安全問(wèn)題的防范，更顯得力不從心，防不勝防。如何從眾多的紛繁復(fù)雜的患者中，采用簡(jiǎn)捷實(shí)用防范措施？我們不妨先將患者作一歸類，以方便采取相應(yīng)的不同對(duì)策。依據(jù)病情的潛在危險(xiǎn)程度，暫且將患者分為以下4個(gè)種類。

第1種類：診斷明確、病情穩(wěn)定者，指疾病的診斷可以作出明確或已經(jīng)有定論，且病情沒(méi)有新變化，也不是急危重癥的患者。

第2種類：診斷不明者，即診斷依據(jù)不足，又沒(méi)有方向性診斷的患者；雖可作出診斷，但尚有某些證據(jù)不能作出一元論的解釋的患者。

第3種類：病情有變化的患者，指自訴癥狀有新的變化，原癥狀加重或出現(xiàn)新的癥狀者；家屬或護(hù)士、醫(yī)者本人或同事有發(fā)現(xiàn)新的疑點(diǎn)的患者。

第4種類：急重?；颊撸赴Y狀明顯（影響到正常生活）者，或生命體征不穩(wěn)者或檢驗(yàn)出現(xiàn)危急值者。

對(duì)患者群進(jìn)行分類，目的是方便醫(yī)者在繁瑣的臨床工作中，對(duì)具有潛在危險(xiǎn)或高?；颊呋颊?，有所警示，并用時(shí)采取相應(yīng)對(duì)策和措施。第1種類的患者屬于相對(duì)安全的患者、第2、3種類的屬于潛在危險(xiǎn)的患者，第4種類的屬于危險(xiǎn)級(jí)別的患者。對(duì)于不同危險(xiǎn)級(jí)別的患者，可分別采取不同醫(yī)療措施的應(yīng)對(duì)，這樣既可節(jié)省人力物力，又可重點(diǎn)關(guān)注到真正有潛在危險(xiǎn)或已經(jīng)危重患者的診治。安全醫(yī)療的重點(diǎn)是要特別關(guān)注這\"3種人\"：第2、3、4種類的患者（以下簡(jiǎn)稱\"3種人\"， 即病情處于危險(xiǎn)或潛在危險(xiǎn)的患者群）。不管臨床多么紛繁復(fù)雜，當(dāng)我們遇到這3種人時(shí)，要引起重視并啟動(dòng)醫(yī)安全療的程序化模式，進(jìn)入下面\"5個(gè)體征、6個(gè)環(huán)節(jié)\"操作。而第1種類的患者暫時(shí)可以不作跟蹤。

2 6個(gè)環(huán)節(jié)與5個(gè)體征

2.1 5個(gè)生命體征：體溫、血壓、脈搏、呼吸、神志 這是醫(yī)生對(duì)患者診治過(guò)程中最基本的一項(xiàng)體檢，但是實(shí)際臨床工作中常被忽略，而造成嚴(yán)重醫(yī)療上的后果。潛在的致死性疾病如心肌炎、心包填塞積液、心肌梗塞、心力衰竭、主動(dòng)脈夾層瘤、肺栓塞、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、各種休克、急腹癥等早期在生命體征上都會(huì)有所異?；蚵队兄虢z馬跡。假如這類患者早期出現(xiàn)癥狀變化或有某些信號(hào)出現(xiàn)時(shí)，測(cè)一下生命體征就不會(huì)發(fā)生慘重的結(jié)局，有可能為進(jìn)一步診治贏得時(shí)間，獲得挽救生命的機(jī)會(huì)。

醫(yī)者為什么會(huì)疏忽這些檢查，究其原因是因?yàn)榇蟛糠只颊呖梢圆灰蕾囉谏w征的數(shù)據(jù)，作出診斷和處理，并且不會(huì)發(fā)生醫(yī)療上的意外和過(guò)失，久而久之，就成了醫(yī)者的一種臨床習(xí)慣、診病定勢(shì)。但必竟除大部分患者之外尚有少部分患者會(huì)因?yàn)闆](méi)有掌握生命體征而出現(xiàn)醫(yī)療安全問(wèn)題。而這少部分人往往存在于前面劃分的第2、3、4種類患者群中。臨床上對(duì)所有患者都測(cè)量生命體征恐難做到，也許不切合實(shí)際，但當(dāng)我們面臨\"3種人\"，已經(jīng)提示著病情危險(xiǎn)或潛在危險(xiǎn)時(shí)，測(cè)量生命體征是不可或缺的選擇。因?yàn)轶w檢中的生命體征，其獲取最為方便、簡(jiǎn)捷，而且直接反映生命所處的狀態(tài)。

當(dāng)主訴和病史無(wú)法獲取或獲取不全時(shí)，把握生命體征，等于基本掌握了患者病情的危險(xiǎn)程度；當(dāng)我們?cè)诘却颊叩臋z查結(jié)果時(shí)，把握生命體征，等于預(yù)先得到患者病情警示；當(dāng)我們對(duì)疾病還無(wú)法作出診斷時(shí)，把握生命體征，等于為迅速實(shí)行生命支持的治療措施提供了決策和依據(jù)。

2.2 6個(gè)環(huán)節(jié)：主訴、病史、體檢、檢驗(yàn)、診斷、治療。有陷阱的主訴，易遺漏的病史，疏忽了的重要關(guān)鍵體征，不經(jīng)意錯(cuò)過(guò)檢驗(yàn)中的危急值，診斷思路中的慣性思維均可導(dǎo)致重大醫(yī)療不良后果。另外，治療中的細(xì)節(jié)問(wèn)題有：①現(xiàn)行治療（包括手術(shù)）方案有沒(méi)有原則錯(cuò)誤？②患者是否還在接受其他治療、多種治療方案間有否重疊、交叉、矛盾？③治療過(guò)程是否合理？④用藥的適應(yīng)癥、禁忌癥、毒副反應(yīng)、配伍禁忌、劑量、時(shí)間、速度上是否有問(wèn)題？多數(shù)情況下醫(yī)者往往重視了治療原則，而疏忽了治療的細(xì)節(jié)。而大量的嚴(yán)重醫(yī)療不良后果往往是由于細(xì)節(jié)出錯(cuò)所造成。醫(yī)者只有靈活掌握和運(yùn)用已學(xué)的知識(shí)、結(jié)合患者個(gè)體情況、病情特點(diǎn)，于細(xì)微處謹(jǐn)察病情，進(jìn)行適當(dāng)有效干預(yù)和精確治療，才能避免醫(yī)學(xué)所帶來(lái)的傷害，造福于患者。

3 安全醫(yī)療程序化操作法的提出

臨床工作千緒萬(wàn)頭，紛繁復(fù)雜，醫(yī)療安全問(wèn)題更是防不勝防，如何防微杜漸，有效遏止不安全事件的發(fā)生，不是原則性地強(qiáng)調(diào)醫(yī)療安全的重要性和籠統(tǒng)講解防范措施所能解決的。這里關(guān)鍵是有沒(méi)有一種切實(shí)可行的具體方法可供操作執(zhí)行？這樣的方法必須是簡(jiǎn)單化、程序化、模式化才有可能被醫(yī)者所掌握。這里的\"安全醫(yī)療程序化操作模式\"就是本著這一宗旨提出的，它可以簡(jiǎn)單概括為\"面臨3種人時(shí)，掌握5個(gè)體征，監(jiān)察6個(gè)環(huán)節(jié)\"。

首先，在眾多患者中迅即篩選出\"3種人\"，即前面提到的第2、3、4種類患者，對(duì)患者的有危險(xiǎn)或潛在危險(xiǎn)作出警示。

接著，對(duì)這\"3種人\"必查5個(gè)生命體征，發(fā)現(xiàn)或證實(shí)安全隱患的存在，做到心中有數(shù)，并及時(shí)防范和處置，爭(zhēng)取醫(yī)療上的主動(dòng)。

然后，進(jìn)行6個(gè)環(huán)節(jié)的監(jiān)察。監(jiān)察就是對(duì)\"3種人\"6個(gè)環(huán)節(jié)中的每一環(huán)節(jié)作必要的疏理、回顧、完善、補(bǔ)充，或數(shù)據(jù)的復(fù)查（體征或危急值的新發(fā)現(xiàn)）。如果出現(xiàn)生命體征有異常，即可以進(jìn)行的深入檢查并作出相應(yīng)治療措施；如果生命體征平穩(wěn)，也不可放松更重要警惕，同樣需要進(jìn)行6個(gè)環(huán)節(jié)的監(jiān)察。監(jiān)察6個(gè)環(huán)節(jié)的時(shí)間要求：

第4種類患者至少1次/2h，4+3種類患者隨時(shí)進(jìn)行；第2種類患者開始可以1次/d，如果無(wú)新的發(fā)現(xiàn)或變化，以后才可逐漸過(guò)渡到1w或更長(zhǎng)的時(shí)間間隔；第3種類患者，新出現(xiàn)癥狀后即刻進(jìn)行，以后根據(jù)病情可分別按照1、2種類患者執(zhí)行。

患者的診斷和治療措施的完善往往不是短時(shí)間所能達(dá)成，需要一定時(shí)間內(nèi)的動(dòng)態(tài)追蹤觀察和6個(gè)環(huán)節(jié)交互參照、相互印證，才能夠完成。醫(yī)療活動(dòng)是一個(gè)腦力和體力并用的過(guò)程，這一復(fù)雜的過(guò)程中，有意識(shí)地按照安全醫(yī)療程序化操作模式執(zhí)行，牢記\"3種人，5個(gè)體征，6個(gè)環(huán)節(jié)\"，并付諸實(shí)施，才可能使醫(yī)者和患者獲得最大的醫(yī)療安全保障。

編輯/哈濤