57例垂體腺瘤單鼻孔蝶竇入路手術(shù)治療臨床分析

摘要：目的 探討單鼻孔蝶竇入路顯微鏡下垂體腺瘤切除術(shù)的臨床應(yīng)用，總結(jié)治療經(jīng)驗。方法 2008年3月～2013年3月經(jīng)單鼻孔蝶竇入路顯微手術(shù)治療垂體腺瘤57例，臨床資料完整，對手術(shù)適應(yīng)癥、切除率、術(shù)后視力及內(nèi)分泌變化、并發(fā)癥等進行回顧性分析和總結(jié)。結(jié)果 57例患者均順利實施手術(shù)，無死亡病例；腫瘤全切43例，次全切14例，全切率75.0%；術(shù)后視力改善30例，改善率90.1%；術(shù)后激素水平完全恢復(fù)至正常18例（44.7%），激素水平較術(shù)前下降但仍高于正常值上限22例（50.0%）。結(jié)論 單鼻孔蝶竇入路顯微鏡下垂體腺瘤切除術(shù)安全性高，療效好，并發(fā)癥少，是安全有效的微創(chuàng)療法。提高腫瘤切除率和減少手術(shù)并發(fā)癥的關(guān)鍵是良好的顯微外科操作。

關(guān)鍵詞：單鼻孔蝶竇入路；垂體腺瘤；顯微手術(shù)

并發(fā)癥垂體瘤為顱內(nèi)常見的腫瘤，人群發(fā)病率約 1/10 萬～7/10 萬，僅次于腦膠質(zhì)瘤及腦膜瘤，約占顱內(nèi)腫瘤的10%～15%[1]。其治療手段有手術(shù)、藥物及放射治療三種，其中以手術(shù)治療為首選。單鼻孔蝶竇入路手術(shù)具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、死亡率低的優(yōu)點，目前已在臨床上廣泛應(yīng)用。2008年3月～2013年3月，我院采用單鼻孔蝶竇入路手術(shù)治療垂體腺瘤57例，療效滿意，報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 入選垂體腺瘤57例，男22例，女35例，年齡16～73歲，平均（35±1.1）歲；病程6d～34個月，平均（13±0.9）個月；住院12～30d，平均（16±2.8）d。

1.2臨床表現(xiàn) 術(shù)前頭痛23 例，視力、視野改變33例，月經(jīng)紊亂、泌乳11例，性功能異常5 例，肢端肥大 6 例，38例不同程度內(nèi)分泌激素異常，其中2例為激素水平低下。

1.3影像學(xué)檢查 所有病例術(shù)前均常規(guī)予頭顱、蝶鞍CT及MRI檢查，微腺瘤（直徑<1cm）18例，大腺瘤（直徑 1～3cm）23例，巨大腺瘤（直徑>3 cm）11例。

1.4手術(shù)方式及治療 術(shù)前1d鼻腔準(zhǔn)備，剪鼻毛，清潔鼻腔，呋喃西林滴鼻液3次/d滴鼻，術(shù)前 30min 給予抗生素靜脈滴注。全麻后患者取仰臥位，頭后仰約15～20°，鼻腔碘伏消毒，上顯微鏡。在術(shù)側(cè)鼻孔開口處置入擴張器，緩慢撐開鼻孔，緩慢把擴張器插至蝶竇前壁。切開鼻中隔根部轉(zhuǎn)折處黏膜，將鼻中隔折斷，把鼻中隔及其表面黏膜推向?qū)?cè)。以蝶嵴骨性隆起為中線標(biāo)記，用剝離子分離蝶竇前壁黏膜，在蝶篩隱窩找到蝶竇開口，沿雙側(cè)蝶竇開口連線下方打開蝶竇前壁，暴露蝶竇竇腔內(nèi)膨大隆起的鞍底結(jié)構(gòu)。剝離鞍底蝶竇黏膜，自鞍底中心鑿開骨質(zhì)，形成大小約1.0cm×1.5cm骨窗，顯露鞍底硬膜。用穿刺針診斷性穿刺抽吸鞍底硬膜，確認(rèn)無回血，\"+\"字切開鞍底硬膜，用刮匙及取瘤鉗反復(fù)交替，分塊切除腫瘤。腫瘤切除后蝶鞍內(nèi)用止血紗布、明膠海綿填塞，嚴(yán)密止血。若發(fā)生腦脊液漏，可取自體脂肪或肌肉填塞鞍底，再用耳腦膠封閉。移除擴張器，手術(shù)對側(cè)鼻腔先用碘仿紗條填塞妥當(dāng)，再填塞術(shù)側(cè)鼻腔，確保鼻中隔良好復(fù)位。

術(shù)后注意鼻咽部有無滲血滲夜，觀察意識、生命征的變化，記錄每小時尿量和尿比重，監(jiān)測電解質(zhì)變化。廣譜抗生素使用2～3d以預(yù)防感染，術(shù)后48h拔除鼻腔填塞紗條，復(fù)查頭顱CT及激素水平，復(fù)查視力、視野。若病情穩(wěn)定，第6～7d可出院。

2結(jié)果

57例患者均順利實施手術(shù)，無死亡病例；腫瘤全切43例，次全切14例，全切率75.0%；術(shù)后視力改善30例，改善率90.1%；術(shù)后激素水平完全恢復(fù)至正常17例（44.7%），激素水平較術(shù)前下降但仍高于正常值上限19例（50.0%），激素水平低下5例，其中2例術(shù)前就已存在激素水平低下，另外3例為手術(shù)損傷所致。并發(fā)癥：尿崩15例，均為一過性；低鈉血癥8例，經(jīng)治療均恢復(fù)正常；顱內(nèi)感染3例，經(jīng)積極抗生素治療治愈；術(shù)區(qū)出血3例，其中1例為鞍內(nèi)血腫，予再次經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)清除；2例鞍上池出血，保守治療治愈；腦脊液漏2例，臥床、腰池置管引流治愈。鼻衄 2 例，鼻腔填塞油紗條治愈。垂體功能低下5例，予激素替代療法治療。術(shù)后隨訪3月～2年，復(fù)發(fā)7例，其中2例再次經(jīng)鼻蝶手術(shù)治療，其余予放療或開顱經(jīng)額手術(shù)治療。

3討論

目前，垂體腺瘤的治療仍然以手術(shù)為首選，手術(shù)方式主要包括經(jīng)顱和經(jīng)蝶入路。經(jīng)單鼻孔蝶竇入路顯微手術(shù)操作有簡便、安全、易掌握的特點，隨著該術(shù)式的普及，它已被國內(nèi)外廣大神經(jīng)外科醫(yī)師所采用[2]。通過不斷總結(jié)手術(shù)經(jīng)驗，提高手術(shù)技巧，該術(shù)式已經(jīng)可以用于 95%的垂體腺瘤患者取得良好的治療效果[3]，對于蝶竇氣化條件好的微型、小型、中型垂體瘤目前采用鼻經(jīng)蝶入路顯微手術(shù)已成共識。其優(yōu)點總結(jié)如下：切口小且隱蔽，減少了手術(shù)創(chuàng)傷及切口污染和感染機會；由于顯微鏡的放大作用，術(shù)者能清晰觀察術(shù)野內(nèi)的解剖結(jié)構(gòu)；無需切除犁狀孔下緣和前鼻嵴，可以早期進食；無需分離鼻中隔及兩側(cè)粘膜，出血減少；不切斷鼻小柱，避免鼻中隔對位不良或鼻孔扭曲而影響面容；易于辨認(rèn)蝶竇開口，了解蝶竇內(nèi)的分隔情況，辨別鞍底及其周圍的結(jié)構(gòu)，可以放大觀察鞍內(nèi)和瘤腔內(nèi)的形態(tài)結(jié)構(gòu)；良好的照明可以避免鼻腔粘膜、鞍底骨質(zhì)結(jié)構(gòu)和重要神經(jīng)及血管的不必要損傷，容易辨別正常垂體組織和病變組織，避免傷及正常垂體組織，減少術(shù)后垂體功能低下的發(fā)生[4]。

本組57 例垂體腺瘤全部采用單鼻孔蝶竇入路垂體腺瘤切除術(shù)，術(shù)后視力視野障礙較術(shù)前明顯改善，激素水平也較術(shù)前顯著下降，無視神經(jīng)損傷、無死亡發(fā)生。我們有如下體會：術(shù)中一定要確認(rèn)蝶篩隱窩處的蝶竇開口，不要在蝶竇上端打開蝶竇，此處極易損傷篩竇致腦脊液漏。本組病例有 2 例在術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏，經(jīng)臥床、腰池置管引流治療均在1個月內(nèi)治愈。在蝶竇下端鑿開蝶竇時也要小心，避免鑿開斜坡，避免傷及腦干與大血管，從而造成災(zāi)難性后果。在鞍內(nèi)用刮匙刮除腫瘤時，為避免鞍隔過早塌陷，要按先兩側(cè)再后方的順序操作。鞍隔過早塌陷不但影響腫瘤全切，還容易致鞍隔損傷從而發(fā)生腦脊液漏。術(shù)后需嚴(yán)密觀察有無尿崩、電解質(zhì)紊亂、腦脊液漏、顱內(nèi)感染等并發(fā)癥，一旦出現(xiàn)立即予積極處理。

本組病例腫瘤全切率為75.0%，低于國內(nèi)水平較高醫(yī)療單位的報道，這是我們的差距，也是我們今后要努力達(dá)到的目標(biāo)。我們會認(rèn)真總結(jié)手術(shù)經(jīng)驗，不斷提高手術(shù)技巧，從而造福本地區(qū)的垂體瘤患者。

總之，單鼻孔蝶竇入路顯微手術(shù)治療垂體腺瘤安全、有效療，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、死亡率低等優(yōu)點，可作為垂體腺瘤手術(shù)治療的首選方法。

參考文獻(xiàn)：

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編輯/孫杰