腹部切口應(yīng)用改進(jìn)的減張縮合方法58例診治分析

摘要：目的 應(yīng)用改進(jìn)的減張縫合方法，提高術(shù)后因腹腔壓力高、污染切口等一期愈合及術(shù)后切口裂開(kāi)再次縫合患者的切口愈合率，降低切口減張縫合術(shù)的并發(fā)癥。

方法 對(duì)朝陽(yáng)市第二醫(yī)院2005～2013年收治的腹部手術(shù)58例患者，應(yīng)用改進(jìn)的減張縮合方法愈合情況進(jìn)行回顧提分析。結(jié)果 改進(jìn)的減張縫合手術(shù)方法，31例患者切口一期愈合，27例術(shù)后切口裂開(kāi)患者切口二期愈合，無(wú)切口再次裂開(kāi)，切口感染，皮緣割裂，腹腔內(nèi)臟器割裂等發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 腹部術(shù)后對(duì)可能發(fā)生切口裂開(kāi)及術(shù)后切口裂開(kāi)的患者，應(yīng)用改進(jìn)的減張縫合方法，操作簡(jiǎn)單，降低了傳統(tǒng)減張縮合術(shù)后并發(fā)癥，切口愈合率高，效果確切，值得臨床推廣。

關(guān)鍵詞：腹部切口裂開(kāi)；改進(jìn)減張縫合方法

近年來(lái)隨著人們生水活平的提高，肥胖，糖尿患者群比例增加，中國(guó)老齢化社會(huì)的步入，對(duì)于腹部手術(shù)后切口縫合及愈合提出越來(lái)越高要求，在相對(duì)傳統(tǒng)的手術(shù)切口選擇，縫合方式我們已有很大改進(jìn)，但對(duì)于術(shù)后預(yù)防手術(shù)切口裂開(kāi)及術(shù)后有切口裂開(kāi)的患者，減張縫合仍采用傳統(tǒng)的方式。我院于2005～2013年對(duì)腹部手術(shù)58例患者采用改進(jìn)的減張縮合方法的治療情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 男34例，女24例，年齡：2～94歲，平均51.2歲，伴有糖尿病、肝硬化腹水，貧血、營(yíng)養(yǎng)不良、肺內(nèi)感染等疾病35例，肝臟、胰腺、胃腸道惡性腫瘤41例、良性病變17例。其中擇期手術(shù)37例，急診手術(shù)21例。急診手術(shù)中：腸梗阻10例、消化道穿孔5例，膽道感染4例、腹部嚴(yán)重創(chuàng)傷肝、胰腺損傷各1例。

1.2方法 傳統(tǒng)減張縫合：腹膜和腹直肌后鞘一層連續(xù)縫合后，用組織鉗或有齒鑷將創(chuàng)緣提起，距切口2～3cm處用大彎三角針穿以10號(hào)粗絲線，合成線或不銹鋼絲自皮膚進(jìn)針，從腹直肌后鞘前方穿出，縫針再由對(duì)側(cè)對(duì)相應(yīng)部位穿出，然后將縫線穿過(guò)一段小橡皮管，以此做墊，防止縫線割裂皮膚，每間隔3～4cm縫合1針，一般縫3～5針，用不吸收線逐層縫合腹直肌前鞘及皮膚，最后將減張縫合線收緊打結(jié)。我院在傳統(tǒng)的減張縮合技術(shù)基礎(chǔ)上采用了硅膠管套入方法來(lái)保護(hù)切口皮緣及腹腔內(nèi)臟器。在距切口緣2～4cm處做0.3～0.5小切口，于腹膜外全層入硅膠管（腦科常用的8-10號(hào)硅膠引流管）由對(duì)側(cè)引出，保證硅膠管完整，再用10號(hào)、雙10號(hào)絲線或細(xì)鋼絲穿入膠管。對(duì)于切口裂開(kāi)二次縫合，根據(jù)切口感染水腫等情況，清除壞死組織后如肌肉后鞘、腹膜水腫易撕裂或缺如的可行全層置入硅膠管（注意保護(hù)切口下腹腔內(nèi)臟器），對(duì)于感染重、壞死組織多、可能積液的切口或已形成切口下積液的切口，在切口內(nèi)置入持續(xù)低負(fù)壓引流管。再用不吸收線逐層縫合腹直肌前鞘及皮膚，最后將減張縫合線收緊打結(jié)，注意減張縫合不應(yīng)打結(jié)過(guò)緊，以免局部血供受累，引起水腫甚至組織壞死，建議應(yīng)用細(xì)的鋼絲，可以根據(jù)切口張力大小，術(shù)中術(shù)后收緊或放松。切口愈合后，拆除時(shí)一定要先把鋼絲拉直，其一側(cè)斷端先收入膠管腔內(nèi)2cm以上，再由對(duì)側(cè)連同硅膠管拔出或先拔出鋼絲再拔出膠管，避免鋼絲斷端損傷腹腔內(nèi)臟器。

2 病因

2.1切口感染 切口感染可使一些腹壁組織壞死而形成薄弱區(qū)或缺損，這是切口裂開(kāi)發(fā)病率中最重要的原因。由感染引起者占總數(shù)的50%。

2.2引流物留置 留置引流物的腹部手術(shù)，多數(shù)已有感染因素存在，當(dāng)引流物選擇或留置不當(dāng)時(shí)，可使引流不暢而加重組織損害程度或延長(zhǎng)引流物留置時(shí)間，為切口裂開(kāi)提供發(fā)病機(jī)會(huì)。

2.3切口的選擇 進(jìn)行縱行切口的腹部手術(shù)之后發(fā)生切口疝的概率較高。做縱行切口時(shí)支配腹壁肌的肋間神經(jīng)被切斷。（中線切口和旁正中切口可避免）當(dāng)切口長(zhǎng)而3支以上神經(jīng)被切斷時(shí)，往往造成切口內(nèi)側(cè)腹肌萎縮無(wú)力而誘發(fā)切口疝。特別是下腹部直切口因腹直肌后鞘缺如而承受較大壓力，更容易發(fā)生切口裂開(kāi)。前后兩次手術(shù)用相隔一定距離而平行的縱行切口時(shí)，兩切口之間的肌萎縮更明顯。此外，除腹直肌外，腹部各肌、腱膜、筋膜和腹直肌鞘的纖維基本都是橫向走行的，被縱行切口切斷的這些組織在縫合時(shí)很容易順纖維方向被縫線割裂而出現(xiàn)裂口。即使當(dāng)時(shí)已愈合，在尚未完全愈合之前，仍可使腹壁局部抗力下降。腹直肌雖不受這一影響，但腹壁肋間神經(jīng)切斷有損其強(qiáng)度。（腹）白線血供較差，且臍上段因兩側(cè)腹直肌內(nèi)緣有一定距離而缺乏保護(hù)，故上腹部中線切口仍有并發(fā)切口裂開(kāi)者。

2.4手術(shù)基本操作 粗糙而不規(guī)范的操作常是引起切口裂開(kāi)的原因。

2.5麻醉配合和手術(shù)后護(hù)理 滿意的肌松情況下腹部切口縫合效果最好。麻醉過(guò)淺使創(chuàng)緣難以拉攏，內(nèi)臟不能靜置腹內(nèi)而干擾切口的縫合，此時(shí)也容易發(fā)生各種操作失誤。氣管內(nèi)吸痰致強(qiáng)烈的咳嗽反應(yīng)，造成縫合困難或已縫合的內(nèi)層發(fā)生裂開(kāi)。手術(shù)后腸麻痹引起腹脹、呼吸道感染和惡心嘔吐，腹肌的牽扯也是導(dǎo)致切口裂開(kāi)的誘因。

2.6切口愈合不良 發(fā)生切口愈合不良的原因很多，如切口內(nèi)血腫、肥胖、老齡、營(yíng)養(yǎng)不良、腹內(nèi)壓過(guò)高、腹水、腹壁相對(duì)薄弱或某些藥物（如皮質(zhì)激素、免疫抑制藥、抗凝藥等）及疾?。ㄌ悄虿?、器官功能不全與衰竭、黃疸）。切口愈合不良是腹壁切口裂開(kāi)發(fā)生的一個(gè)重要因素。

3 結(jié)果

應(yīng)用改進(jìn)減張縫合方法的患者，一般術(shù)后根據(jù)切口積液引流情況5～10d拔出負(fù)壓引流管，平均7d。減張縫合根據(jù)切口愈合情況， 15～28d拔出，平均21d。經(jīng)過(guò)此方法處置患者切口全部愈合，無(wú)因感染，營(yíng)養(yǎng)狀況差，體弱、腹腔內(nèi)壓力高等因素而再次裂開(kāi)，無(wú)因縫線而至皮緣割裂，、腔內(nèi)臟器割裂至腸瘺、切口疝等并發(fā)癥發(fā)生。

4 結(jié)論

腹壁有保護(hù)和支持腹內(nèi)臟器、參與呼吸和身軀運(yùn)動(dòng)及產(chǎn)生腹壓以利于咳嗽，排等功能。較大的腹壁切口避免不了對(duì)肌肉、血管和神經(jīng)的損傷，導(dǎo)致肌肉萎縮和腹壁軟弱，影響切口愈合。手術(shù)切口裂開(kāi)的原因是全身性因素及局部因素綜合作用結(jié)果。全身因素主要為全身性疾病和營(yíng)養(yǎng)不良，如貧血、年老體弱、糖尿病、肝硬腹水、腎功能不全、惡性腫瘤、術(shù)前后放化療，局部因素主要為使用電刀不當(dāng)，縫合技術(shù)欠佳，麻醉不滿意致切口張力過(guò)大，縫合時(shí)撕裂腹膜，切口血腫和化膿感染等，術(shù)后發(fā)生肺內(nèi)感染，腹腔感染等并發(fā)癥，出現(xiàn)咳嗽、嘔吐及腸梗阻、腸麻痹等，使腹腔內(nèi)壓力增加，都會(huì)影響切口愈合。手術(shù)切口裂開(kāi)常發(fā)生手術(shù)后3～9d一般7d左右，是腹部手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥之一。分為完全和部分性裂開(kāi)，后者除皮膚完整外，深層組織全部裂開(kāi)，如皮膚能順利愈合，則后期形成切口疝。所以對(duì)于術(shù)后預(yù)防手術(shù)切口裂開(kāi)及術(shù)后有切口裂開(kāi)的患者，無(wú)論是完全還是部分性，無(wú)論是感染與否均應(yīng)行手術(shù)二次減張縫合。

傳統(tǒng)的減張縮合受到切口大小、張力、清除壞死組織的多少、感染、水腫及腹膜完整程度限制，且減張縫合后，腹內(nèi)壓力增加，暴露于組織中的縫線造成組織的割裂感染，至減張松動(dòng)，切口裂開(kāi)可能，甚至割裂腹膜及腹肌后鞘至腹膜內(nèi)臟器割裂如腸管卡壓割裂至腸瘺發(fā)生，不僅增加患者痛苦，身心造成傷害，也延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加了住院費(fèi)用。

改進(jìn)的減張縫合方法，不受切口情況及腹壓的限制，把減張縫合集中一點(diǎn)的力量均勻分散到膠管壁接觸的組織平面上，不會(huì)造成縫線對(duì)組織的割裂，最大限度的保護(hù)了切口皮緣、肌肉、前后鞘、腹膜及腹腔內(nèi)臟器。我們建議此方法應(yīng)用細(xì)鋼絲不僅保障了切口的拉力，且可根據(jù)手術(shù)后腹壓增加情況，適當(dāng)調(diào)節(jié)鋼絲的松緊度來(lái)調(diào)節(jié)切口張力，拆除時(shí)在膠管保護(hù)下拔除，不用擔(dān)心對(duì)周?chē)M織造成傷害。此種改進(jìn)的減張縫合方法不僅適于術(shù)后預(yù)防切口裂開(kāi)的患者，亦適用于術(shù)后切口裂開(kāi)患者的二次縫合，其操作簡(jiǎn)單，降低了傳統(tǒng)減張縫合術(shù)后的并發(fā)癥，切口愈合率達(dá)到了100%，效果確切，值得臨床推廣。

參考文獻(xiàn)：

[1]沈魁，何三光.實(shí)用普通外科學(xué)[M].沈陽(yáng)：遼寧教育出版社，1989： 373.

[2]黎介壽，吳孟超，黃志強(qiáng)，主編. 普通外科手術(shù)學(xué)[M]. 北京：人民軍醫(yī)出版社，2005：126-148.

[3]黃潔夫.腹部外科學(xué)[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：09.

[4]陳孝平.外科學(xué)（供8年及7年制臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)用）[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社， 2007：1.

[5]黃家駟.外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：826.

編輯/哈濤