冠狀動脈診療術(shù)后對比劑腎病14例臨床分析

摘要：目的 探討冠狀動脈診療術(shù)后并發(fā)對比劑腎病的防治措施；方法 對冠狀動脈診療術(shù)后發(fā)生對比劑腎病14例患者的實驗室檢查、心電圖、心臟彩超、冠脈造影結(jié)果、對比劑種類及劑量等進行分析；結(jié)果 冠狀動脈診療術(shù)后對比劑腎病患者術(shù)中單次使用了較大劑量的對比劑，或重復(fù)使用對比劑、及存在高危因素。結(jié)論 術(shù)前對患者進行危險因素評估及合理應(yīng)用對比劑是預(yù)防對比劑腎病的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞：冠脈介入；對比劑腎病

目前對比劑腎?。–IN）的定義尚不統(tǒng)一，廣泛接受的定義是使用對比劑后48～72h內(nèi)血清肌酐較造影前基礎(chǔ)肌酐水平升高25%，或絕對值升高44.2umol/L（0.5mg/dl），并排除其他影響因素[1]，對比劑腎病已成為院內(nèi)急性腎損傷第三位常見原因，僅次于腎灌注不足和腎毒性藥物[2]。隨著冠狀動脈造影及介入治療的廣泛開展，CIN作為冠心病介入治療的常見并發(fā)癥，與冠心病患者臨床事件率密切相關(guān)[3]。，若能及時給予恰當(dāng)?shù)念A(yù)防措施，能減短患者住院時間，減輕其醫(yī)療負擔(dān)及降低短期死亡率。本研究以行冠脈診療術(shù)的患者為研究對象，通過對并發(fā)CIN的14例患者進行臨床分析，對CIN的危險因素進行分析，探討CIN的防治措施。

1資料與方法

1.1一般資料 2013年1月～9月在我院心內(nèi)科住院，行冠脈造影及介入治療的患者，共納入分析157例，并發(fā)CIN14例，其中男性8例，女性6例，年齡大于70歲4例。入選標準：①具有冠心病介入診療指征；②術(shù)前肌酐（Scr）水平正常（Scr<120umol/L）。排除標準：①腎臟急慢性疾病、近1w使用過對腎臟有毒性的藥物；②腫瘤患者；③各種急、慢性感染性疾病等；④對比劑過敏者。所有患者均簽署知情同意書。

1.2研究分組 患者按照冠脈造影或介入術(shù)后，根據(jù)術(shù)后2～3d肌酐較術(shù)前上升≥25% 定為CIN發(fā)病組（14例）。

1.3臨床相關(guān)因素的資料收集分析 收集患者的基線資料：年齡、性別、體重、糖尿病史、高血壓史、血脂、腎功、射血分數(shù)、對比劑種類及劑量、術(shù)前用藥情況、心電圖及冠脈造影結(jié)果等。檢測患者術(shù)前、術(shù)后 2～3d 血清肌酐值。白蛋白<35g/ml記錄為低白蛋白血癥。記錄對比劑用量，高或低對比劑用量分別定義為≥200ml或 <200ml）。

2結(jié)果

2.1實驗室檢查 14例患者術(shù)后肌酐水平均比基礎(chǔ)值升高25%，均符合CIN的診斷標準。其中4例術(shù)前血常規(guī)提示輕度貧血；4例血糖及糖化血紅蛋白升高，達糖尿病診斷標準，提示合并糖尿病；6例患者靜息血壓均高于140/90mmHg，達高血壓診斷標準提示合并高血壓病，3例患者白蛋白均低于35g/l，符合低白蛋白血癥。

2.2心電圖及心臟彩超 術(shù)前所有患者均進行心電圖、心臟彩超檢查（急診PCI心臟彩超術(shù)后病情平穩(wěn)補查）。11例為竇性心律，3例為異位心率，心房顫動；5例急性心肌梗死，其中3例為急性廣泛前壁心肌梗死，1例急性下壁心肌梗死，1例下壁、正后壁急性心肌梗死；1例前壁呈QS波型，提示陳舊性前壁心肌梗死；8例ST-T段改變。3例心臟彩超提示左心擴大，前壁收縮欠協(xié)調(diào)，EF值為45%～50%。

2.3冠脈造影 14例均在行冠脈造影后行冠脈介入治療，其病變均為中、重度狹窄病變，具行介入治療的指征。2例為慢性閉塞性病變，1例為左冠前降支及回旋支彌漫性病變。其中有3例患者為冠脈嚴重病變，分2次進行支架植入術(shù)。

2.4對比劑劑量及劑型 均選用低滲非離子型對比劑碘帕醇注射液，其中10例對比劑應(yīng)用量為150～180ml，4例應(yīng)用量為200～250ml。

2.5治療 14例患者術(shù)前均服用阿司匹林、氯吡格雷治療，術(shù)后常規(guī)口服阿司匹林、氯吡格雷、他汀類藥物等。4例糖尿病患者術(shù)前停用二甲雙胍，改用胰島素皮下注射，血糖控制好。6例高血壓患者術(shù)前常規(guī)口服降壓藥物ACEI或ARB類，β受體阻滯劑，血壓控制達標；14例患者均在術(shù)前12h及術(shù)后12h均行生理鹽水水化治療，未針對CIN術(shù)前采用其它相應(yīng)預(yù)防措施治療。

3討論

隨著醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展，冠心病患者冠脈介入診療技術(shù)的日益成熟，行冠脈介入診療術(shù)的患者群體不斷龐大，CIN的發(fā)生日趨增高，目前CIN已成為介入領(lǐng)域繼再狹窄、支架血栓后的第三大難題，CIN常在應(yīng)用對比劑后24～48h發(fā)生，3～5d達高峰，7～10d腎功能可恢復(fù)正常[4]，但亦有部分患者可能進入慢性腎衰竭，甚至需要維持性腎臟替代治療。本臨床觀察行急診PCI的患者有5例。既往研究表明一般擇期PCI后CIN的發(fā)生率為1.5%～13.0%[5，6]，Mautone等[7]報道，急診PCI后CIN發(fā)病率高達22.2%。另有研究表明，即使術(shù)前肌酐相對正常，急診PCI亦為CIN的高危人群，本研究所有患者術(shù)前肌酐均正常范圍，結(jié)果與此一致?？紤]為急診PCI的患者心肌電活動及血流動力學(xué)不穩(wěn)定、心排量不足，導(dǎo)致低血壓、腎灌注損傷等，術(shù)中需行IABP等治療措施保駕順利完成手術(shù)，使已有的腎缺血、缺氧加重所致。另外，急診PCI患者病情危重、緊急，缺乏足夠時間進行CIN危險評估及采取有效水化預(yù)防措施，故CIN發(fā)生風(fēng)險增大。

冠脈診療術(shù)中對比劑的用量是CIN發(fā)病的重要影響因素之一。隨著心血管介入技術(shù)的不斷進步，處理復(fù)雜病變能力的提高，在冠脈診療術(shù)中對比劑的平均用量在不斷增加，對比劑用量越多，CIN發(fā)生的概率越大。目前關(guān)于對比劑應(yīng)用的最高限定劑量沒有統(tǒng)一標準。本研究14例患者因病情復(fù)雜單次或多次冠脈介入治療，對比劑累計用量較大。 Ribichini等[8]觀察了216例行CAG的患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后39例發(fā)生了CIN，術(shù)后30d，仍有15例患者低于術(shù)前25%，這表明對比劑對腎臟可能有慢性損傷。所以，當(dāng)再次使用對比劑時，腎臟功能可能更加容易受損。所以，在eGFR一定的情況下，PCI過程中應(yīng)盡量減少對比劑的用量，特別是對于準備再次使用對比劑的患者，更需要注意。因此那些首次使用對比劑并發(fā)生CIN的患者，在再次使用對比劑時，CIN的發(fā)病率顯著高于第一次沒有發(fā)生CIN者，故對這類患者更要控制對比劑劑量[9]。對比劑的用量是眾多危險因素中一個可控的因素，因此介入術(shù)中在不影響操作的情況下應(yīng)當(dāng)盡可能減少對比劑的用量。

本研究14例患者中4例糖尿病，6例高血壓病，均有長期口服ACEI或ARB類、β受體阻滯劑及降糖藥物史，有研究表明，上述因素均為冠脈介入術(shù)后并發(fā)CIN的危險因素，目前尚無確切的藥物用于CIN的預(yù)防。故術(shù)前的預(yù)防措施顯得特別重要。因此，我們急需建立一個對冠脈診療術(shù)后CIN發(fā)病危險因素的科學(xué)的評分系統(tǒng)。從而可以選擇有針對性、有目標性的預(yù)防措施。

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編輯/申磊