甲狀腺手術(shù)中顯露與保護(hù)喉返神經(jīng)68例臨床應(yīng)用體會(huì)

摘要：目的 探討甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)顯露與保護(hù)技術(shù)在臨床中應(yīng)用效果。方法 回顧我科近10個(gè)月68例甲狀腺手術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行分析。結(jié)果 68例甲狀腺手術(shù)患者，術(shù)中無(wú)1例喉返神經(jīng)離斷，術(shù)后暫時(shí)聲音嘶啞1例，發(fā)生于甲狀腺次全切除術(shù)后，損傷率1.4%。結(jié)論 對(duì)甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)進(jìn)行良好的顯露與保護(hù)，是避免喉返神經(jīng)損傷的關(guān)鍵，臨床效果好值得使用及推廣。

關(guān)鍵詞：甲狀腺手術(shù)；喉返神經(jīng)；顯露與保護(hù)；體會(huì)

喉返神經(jīng)起源于迷走神經(jīng)，與甲狀腺、甲狀軟骨、氣管、食管關(guān)系密切且存在變異。甲狀腺手術(shù)中喉返經(jīng)損傷的發(fā)生，與其解剖關(guān)系、手術(shù)方式的選擇、術(shù)中操作及喉返神經(jīng)粘連情況密切相關(guān)。采用正確的顯露與保護(hù)技術(shù)，能夠更好的避免喉返神經(jīng)在手術(shù)中損傷。現(xiàn)對(duì)我科2013年6月～2014年4月收治的68例甲狀腺手術(shù)患者采用顯露與保護(hù)喉返神經(jīng)的手術(shù)方法，效果滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選取我科2013年6月～2014年4月收治68例甲狀腺手術(shù)患者。其中男10 例，女 58例，年齡 17～75歲，平均 48.7歲。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 45例，甲狀腺腺瘤9例，橋本氏病4例，乳頭狀甲狀腺癌10例，濾泡狀甲狀腺癌1例。均經(jīng)病理確診。

1.2方法

1.2.1麻醉方法 全部采用氣管插管全麻。

1.2.2手術(shù)方式 次全切除術(shù)36例，部分切除2例，雙側(cè)腺葉切除1例，一側(cè)次全對(duì)側(cè)部分切除6例，一側(cè)腺葉切除對(duì)側(cè)部分切除13例，一側(cè)腺葉及峽部切除+對(duì)側(cè)次全切除+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃10例。

1.2.3手術(shù)方法 調(diào)整手術(shù)床保持軀干以上20～30°，肩背部墊起高度以頸部皮膚適度張力為宜。取胸骨頸靜脈切跡上兩橫指沿皮紋方向切口，于頸闊筋膜層游離皮瓣，上至甲狀軟骨上緣下至胸骨頸靜脈切跡，視瘤體大小是否離斷頸前肌，切開(kāi)頸白線(xiàn)顯露甲狀腺。于甲狀腺外科被膜與固有被膜間游離甲狀腺，在甲狀腺上縫線(xiàn)以利于牽引，首先離斷甲狀腺中靜脈，緊貼甲狀腺下極離斷甲狀腺下動(dòng)靜脈，保留甲狀腺背面被膜，最后沿甲狀腺上極離斷甲狀腺上動(dòng)靜脈及懸韌帶。若行腺葉切除或瘤體較大或疑為惡性腫瘤，則應(yīng)解剖喉返神經(jīng)以防損傷，否則不做常規(guī)顯露，術(shù)中保留甲狀腺背面被膜。尋找喉返神經(jīng)可于甲狀腺下動(dòng)脈分支處或甲狀軟骨下角約0.5cm范圍內(nèi)。

2結(jié)果

68例甲狀腺手術(shù)患者，術(shù)中無(wú)1例喉返神經(jīng)離斷，1例患者術(shù)后出現(xiàn)短暫的聲音嘶啞，發(fā)生于甲狀腺次全切除術(shù)后第2d，經(jīng)過(guò)理療3個(gè)月后聲音恢復(fù)正常。術(shù)后患者均無(wú)出現(xiàn)大出血、呼吸困難、窒息、手足抽搐、食管氣管的損傷、淋巴漏、膿腫等。

3討論

喉返神經(jīng)起源于迷走神經(jīng)，迷走神經(jīng)進(jìn)入胸腔后發(fā)出喉返神經(jīng)，兩側(cè)行走途徑不同。右側(cè)在鎖骨下動(dòng)脈之前離開(kāi)迷走神經(jīng)，繞動(dòng)脈的前、下后再折向上行，沿氣管食管溝的前方上升，在環(huán)狀軟骨后方進(jìn)入喉內(nèi)。左側(cè)行走途徑較長(zhǎng)，在迷走神經(jīng)過(guò)主動(dòng)脈弓時(shí)離開(kāi)迷走神經(jīng)，繞主動(dòng)脈弓部之前、下、后，然后沿氣管食管溝上行，在環(huán)甲關(guān)節(jié)后方進(jìn)入喉內(nèi)。根據(jù)國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)喉返神經(jīng)解剖的觀察結(jié)果，左側(cè)喉返神經(jīng)行走于氣管食管溝內(nèi)者占83.3%，右側(cè)喉返神經(jīng)部分沿氣管食管溝的外側(cè)上行，走行于溝內(nèi)者占22.9%。因此兩側(cè)喉返神經(jīng)與氣管食管的關(guān)系有明顯差別。喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺手術(shù)中重要的并發(fā)癥，甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)損傷率國(guó)內(nèi)資料[1，2]1%～10.5%。在醫(yī)源性喉返神經(jīng)的損傷中，鉗夾、縫合、結(jié)扎、牽拉、電灼、粗暴吸引等為主要原因。損傷的后果與損傷的性質(zhì)（永久性或暫時(shí)性）和范圍（單側(cè)或雙側(cè)）密切相關(guān)。喉返神經(jīng)含支配聲帶的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維，一側(cè)喉返神經(jīng)損傷，大多引起聲音嘶啞，術(shù)后雖可由健側(cè)聲帶代償性地向患側(cè)過(guò)度內(nèi)收而恢復(fù)聲音，但喉鏡檢查顯示患側(cè)聲帶仍然不能內(nèi)收，所以不能恢復(fù)原有的聲色。雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷，視其損傷全支、前支、或后支等不同的平面，可以導(dǎo)致失音或呼吸困難，甚至窒息，需要立即行氣管切開(kāi)。因術(shù)中切斷、結(jié)扎、鉗加、牽拉等直接損傷喉返神經(jīng)的，則立即出現(xiàn)癥狀。若血腫壓迫、瘢痕組織粘連牽拉所致的，可在術(shù)后數(shù)天出現(xiàn)癥狀。其中切斷、縫扎喉返神經(jīng)屬永久損傷，鉗夾、牽拉，血腫壓迫者屬暫時(shí)損傷，經(jīng)理療及對(duì)癥治療后，一般多在3～6個(gè)月逐漸恢復(fù)正常。本組即有1例患者，術(shù)中喉返神經(jīng)受到挫傷，術(shù)后即出現(xiàn)聲音嘶啞，經(jīng)理療后3月聲音恢復(fù)正常。喉返神經(jīng)損傷的影響因素很多，后果嚴(yán)重，因此如何預(yù)防喉返神經(jīng)的損傷成為當(dāng)前探討的熱點(diǎn)[3]。為了減少或避免喉返神經(jīng)損傷需要注意以下幾點(diǎn)：①解剖：喉返神經(jīng)主干橫徑為1～3mm，平均2mm，白色條狀組織，外被滋養(yǎng)血管。手術(shù)前必須熟悉喉返神經(jīng)與甲狀腺、甲狀腺懸韌帶、甲狀腺下動(dòng)靜脈、甲狀軟骨、氣管食管溝之間的關(guān)系，熟悉喉返神經(jīng)的解剖與變異。左側(cè)喉返神經(jīng)位置較右側(cè)恒定，且靠近氣管。尋找喉返神經(jīng)時(shí)應(yīng)掌握左靠近、右側(cè)遠(yuǎn)離氣管食管溝的原則[4]。②操作：手術(shù)操作中應(yīng)做到輕柔、仔細(xì)、耐心。分離甲狀腺時(shí)應(yīng)在外科被膜及固有被膜之間進(jìn)行，可以減少出血避免損傷喉返神經(jīng)及甲狀旁腺。術(shù)中盡量減少粗暴牽拉、擠壓甲狀腺。對(duì)于多次手術(shù)的甲狀腺患者，由于粘連可能導(dǎo)致喉返神經(jīng)位置變動(dòng)。過(guò)度牽拉易使其損傷，甚至將食管拉起致其破裂，造成嚴(yán)重的后果，因此應(yīng)特別注意。需要游離喉返神經(jīng)時(shí)，應(yīng)沿縱向分離且不宜損傷其營(yíng)養(yǎng)血管。③暴露：充分暴露便于手術(shù)操作，切口太小、腫瘤過(guò)大均增加手術(shù)難度，術(shù)中視情況是否離斷頸前肌，顯露甲狀腺后可先離斷甲狀腺中靜脈，再緊貼甲狀腺上極或下極分離。為了保持術(shù)野清晰，可以使用紋式血管鉗，邊鉗夾邊結(jié)扎，鉗夾及結(jié)扎的組織不宜過(guò)多且在視野范圍內(nèi)。④喉返神經(jīng)易損傷區(qū)域的處理：喉返神經(jīng)最容易遭受損傷的位置是在甲狀軟骨下角至喉返神經(jīng)跨過(guò)甲狀腺下動(dòng)脈之間的部位。因此此區(qū)域操作時(shí)頭腦要有清醒認(rèn)識(shí)，離斷甲狀腺下動(dòng)靜脈時(shí)應(yīng)緊貼下極固有被膜或者靠近甲狀腺下動(dòng)脈主干處。作甲狀腺次全切及部分切除術(shù)時(shí)應(yīng)保留甲狀腺背面的被膜。由于電刀傳導(dǎo)的熱力可以損傷喉返神經(jīng)，因此該區(qū)域出現(xiàn)滲血以壓迫止血為主，盡量少用電凝。使用吸引器時(shí)杜絕吸力過(guò)大，否則吸起組織后使其受到損傷。⑤喉返神經(jīng)顯露：喉返神經(jīng)暴露方法有3種途徑：？訩從甲狀腺下動(dòng)脈徑路。？訪(fǎng)由甲狀軟骨下角徑路。？訫由峽部向氣管食管溝徑路。曹德生[5]等報(bào)道甲狀腺手術(shù)中不預(yù)先顯露喉返神經(jīng)的損傷率是0.74%，顯露喉返神經(jīng)損傷率是0.54%，兩者差異無(wú)顯著性。許多學(xué)者認(rèn)為術(shù)中沒(méi)有必要預(yù)先解剖暴露喉返神經(jīng)。解剖顯露喉返神經(jīng)不僅操作復(fù)雜、費(fèi)時(shí)，有時(shí)難以如愿顯露，而且往往在解剖顯露過(guò)程中造成喉返神經(jīng)誤傷。過(guò)多的解剖剝離還可能切斷或栓塞神經(jīng)滋養(yǎng)血管，造成神經(jīng)血供障礙而影響神經(jīng)功能，過(guò)多的操作也增加了術(shù)后術(shù)野出血、水腫、粘連及疤痕形成的機(jī)會(huì)，使神經(jīng)受壓或粘連牽拉而致功能障礙[6]。本組病例對(duì)于甲狀腺部分及次全切除術(shù)采取保留甲狀腺背面被膜，不解剖喉返神經(jīng)。而對(duì)于甲狀腺腺葉切除、腫瘤較大、二次或多次手術(shù)、甲狀腺癌清掃時(shí)，應(yīng)常規(guī)顯露喉返神經(jīng)。本組患者無(wú)1例喉返神經(jīng)離斷。因此甲狀腺手術(shù)中，對(duì)喉返神經(jīng)良好的顯露與保護(hù)，是避免其損傷的關(guān)鍵。

參考文獻(xiàn)：

[1]謝凱祥，劉奇華，李建強(qiáng)，等.甲狀腺切除術(shù)中喉返神經(jīng)損傷15例分析[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，1998，18：185-186.

[2]趙銘，孟昭忠.甲狀腺腫瘤手術(shù)喉返神經(jīng)損傷的研究[J].普外臨床，1997，12：176-177.

[3]梁成軍，王彬，廖華東.甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)損傷的預(yù)防[J].河南外科學(xué)雜志，2009，15（3）：38-39.

[4]常慶龍，馮愛(ài)國(guó)，賈國(guó)叢.顯露喉返神經(jīng)在甲狀腺手術(shù)中的臨床研究[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾雜志，2010，13（7）：24.

[5]曹德生，顧竹全，朱鈺，等.喉返神經(jīng)解剖三角與臨床意義[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，1999，4：195-196.

[6]王深明，黃勇.甲狀腺手術(shù)致神經(jīng)損傷的預(yù)防與治療[J].臨床外科雜志，2004，12（10）：637-639.編輯/申磊