腹腔鏡輸卵管間質(zhì)部妊娠術(shù)后妊娠宮角破裂2例

【中圖分類號】 R713 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 B

腹腔鏡異位妊娠手術(shù)因其創(chuàng)傷小，手術(shù)時間短，術(shù)后恢復(fù)快，已成為絕大多數(shù)患者及醫(yī)生首選的術(shù)式。盡管如此，輸卵管間質(zhì)部妊娠患者采用腹腔鏡手術(shù)對子宮仍有一定的侵入性，再次妊娠存在子宮破裂風(fēng)險。筆者在2013年上半年已遇到腹腔鏡輸卵管間質(zhì)部妊娠術(shù)后妊娠自發(fā)性宮角破裂2例?，F(xiàn)報告如下：

1 臨床資料

2 討論

輸卵管間質(zhì)部妊娠在異位妊娠中較少見，由于間質(zhì)部潛行于子宮壁內(nèi)，緊靠宮角，局部血供豐富，一旦破裂，容易導(dǎo)致腹腔內(nèi)大出血，故手術(shù)治療為主。傳統(tǒng)術(shù)式為腹式患側(cè)輸卵管及楔形宮角切除。近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)的迅速發(fā)展，且腔鏡手術(shù)具有切口美觀、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，幾乎取代了開腹手術(shù)。但由于病灶位置的特殊性，術(shù)中若未適當(dāng)處理宮角殘端，增加了再次妊娠宮角破裂的風(fēng)險。本文兩例患者既往均有輸卵管間質(zhì)部妊娠，查看舊病歷，手術(shù)方式均采用腹腔鏡下間質(zhì)部妊娠囊剝除+患側(cè)輸卵管切除術(shù)。手術(shù)步驟為：腹腔鏡下確診為輸卵管間質(zhì)妊娠，在妊娠包塊基底旁注射生理鹽水2ml+垂體后葉素6U，待子宮收縮變白，用單極電凝鉤沿宮角病灶突出部縱形作一長約3cm切口，利用沖洗吸器的水壓將妊娠囊及絨毛與病灶壁分離，勺鉗取出妊娠物，再用單極電鉤完整切除病灶，雙極電凝宮角創(chuàng)面止血，最后電凝切除患側(cè)輸卵管傘端系膜至宮角處，切除患側(cè)輸卵管。術(shù)中出血分別為30ml、20ml，手術(shù)時間分別為55min、40min，患者均于術(shù)后4天穿刺口拆線出院。雖然術(shù)中未行宮角切除，但均對宮角創(chuàng)面電凝止血，未縫合修補，形成局部薄弱區(qū)，類同于疤痕子宮。手術(shù)的順利忽略了宮角電凝已有一定的子宮侵入性，未交待術(shù)后嚴(yán)格避孕2年，為日后再次妊娠宮角破裂埋下了隱患。

兩例患者相同的既往史，類似再次妊娠宮角破裂的疾病發(fā)展過程，筆者總結(jié)了經(jīng)驗教訓(xùn)：1、腹腔鏡技術(shù)日益成熟，使得腹腔鏡輸卵管間質(zhì)部妊娠手術(shù)的可行性，但手術(shù)方式應(yīng)個體化，對于有生育要求的患者，必須告知開腹及腹腔鏡手術(shù)的利弊，使患者對疾病及再次妊娠的風(fēng)險有一定的認(rèn)識，根據(jù)患者意愿及術(shù)者腹腔鏡手術(shù)技巧掌握的熟練程度決定手術(shù)方式。若選擇腹腔鏡手術(shù)，對于有生育要求患者，術(shù)中行妊娠病灶電凝切開妊娠物清除時，不能因擔(dān)心絨毛殘留而過度電凝病灶，宮角創(chuàng)面需用0號抗菌線縫合修補，雖然延長了手術(shù)時間，增加一定的手術(shù)難度，但大大降低了再次妊娠宮角破裂的風(fēng)險。為防術(shù)后持續(xù)性異位妊娠發(fā)生，術(shù)中可局部注射甲氨喋呤50mg，術(shù)后監(jiān)測血HCG到正常。2、在臨床實際工作中，輸卵管間質(zhì)部妊娠與宮角妊娠有時難于鑒別，輸卵管間質(zhì)部長僅約1cm，而妊娠囊直徑往往不止1cm，兩者陰道彩超影像中，均可見患側(cè)宮角高回聲團(tuán)塊，有時在輸卵管間質(zhì)部與宮角內(nèi)均可部分妊娠囊存在，很難真正劃清界線。甚至術(shù)中見妊娠包塊鼓于患側(cè)子宮圓韌帶位置上方，臨床診斷只能根據(jù)妊娠包塊大部分所處的位置而定。所以即使診斷輸卵管間質(zhì)妊娠，術(shù)者也不能忽略手術(shù)已在宮角位置。因?qū)m角肌層內(nèi)有豐富的子宮及卵巢血管，腹腔鏡術(shù)中難免會用單極或雙極電凝止血。而電凝的熱傳導(dǎo)可引起子宮肌層的遲發(fā)性壞死，子宮肌細(xì)胞再生能力差，創(chuàng)口修復(fù)主要由結(jié)締組織增生連接，再瘢痕纖維化，最后肌細(xì)胞再生肌肉化。術(shù)中電凝，局部組織熱損傷壞死，肌細(xì)胞減少，若組織未對合縫補，干擾瘢痕肌肉化，局部瘢痕彈性差，出現(xiàn)子宮肌層薄弱區(qū)，類同于疤痕子宮。告知再次妊娠可能的風(fēng)險，引起患者重視，使得再次妊娠加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，做好防范措施。交代術(shù)后嚴(yán)格避孕2年，術(shù)后2-3年為最佳受孕時機(jī)，且再次妊娠以剖宮產(chǎn)為宜。3、對于高危孕婦，臨床醫(yī)生應(yīng)提高警惕，及早發(fā)現(xiàn)不典型自發(fā)性子宮破裂。本文兩例孕婦均有下腹悶痛癥狀，初診于基層醫(yī)院時聽胎心正常，但未行胎心監(jiān)護(hù)或彩超檢查或建議轉(zhuǎn)診上一級醫(yī)院，忽略了既往史，意識薄弱，導(dǎo)致了疾病的進(jìn)一步發(fā)展。即使患者1轉(zhuǎn)診本院門診，聽胎心已有變異，門診年輕醫(yī)師僅考慮到胎兒窘迫，先兆早產(chǎn)，未意識到子宮破裂，僅開具住院單，未及時與病房醫(yī)生作好溝通，開通綠色通道?；颊咦杂X癥狀輕，步行到住院部，排隊辦理住院，結(jié)果胎死宮內(nèi)，錯失了搶救時機(jī)。

總之，對于有生育要求患者的輸卵管間質(zhì)部妊娠，合理選擇手術(shù)方式，增加防范意識，提高各級醫(yī)務(wù)人員診療水平，可避免類似病歷發(fā)生，減少醫(yī)療糾紛。

參考文獻(xiàn)

[1] 徐平.腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)后再次妊娠子宮破裂2例報告[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2012，7（3）：303-304.

[2] 余云霞，毛茶仙.腹腔鏡治療輸卵管間質(zhì)部妊娠19例臨床分析[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2012，2（14）：218-221.

[3] 陳光云，謝家濱，等.腹腔鏡保守手術(shù)治療輸卵管間質(zhì)部妊娠[J].湖北醫(yī)藥學(xué)院學(xué)報，2012，2：14-16.