社區(qū)2型糖尿病患者健康管理

【摘 要】 目的 探索社區(qū)2型糖尿病患者健康管理。方法 通過(guò)評(píng)估，詢問，隨訪，健康宣教，體格檢查，血糖監(jiān)測(cè)，填寫各種健康表格，給予相應(yīng)的處理。結(jié)果 使2型糖尿病的患者定期到社區(qū)進(jìn)行體檢，保持血糖平穩(wěn)，不波動(dòng)。結(jié)論 2型糖尿病患者應(yīng)做到，早期發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療。

【關(guān)鍵詞】 2型糖尿病；社區(qū)；健康管理

【中圖分類號(hào)】 R282 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 B

糖尿病是由一組遺傳和環(huán)境因素相作用而引起的一組以高血糖為共同特征的代謝異常綜合征[1]。由于該病是終身疾病，會(huì)使患者產(chǎn)生懈怠情緒，遵醫(yī)行為受影響[2]。我們根據(jù)基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的特點(diǎn)，制定了基層醫(yī)護(hù)人員對(duì)居民進(jìn)行糖尿病篩查，或隨訪糖尿病患者時(shí)的工作流程，該流程共包括三個(gè)步驟，即評(píng)估、分類與處理。其中，評(píng)估是指詢問患者的病史與檢查其體格的過(guò)程；分類是根據(jù)評(píng)估結(jié)果確定患者的病情嚴(yán)重程度，以給予不同的分類；而處理是指對(duì)患者進(jìn)行相應(yīng)的治療和健康教育等。詳細(xì)內(nèi)容如下：

1 評(píng)估

對(duì)于首次接受社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的居民、35歲以上且1年內(nèi)未監(jiān)測(cè)過(guò)血糖的居民及已接受健康管理的2型糖尿病患者，都應(yīng)該進(jìn)行免費(fèi)地血糖和血壓監(jiān)測(cè)，并根據(jù)檢查結(jié)果判斷糖尿病的發(fā)病和控制情況。對(duì)既往無(wú)2型糖尿病的居民結(jié)合此次血糖監(jiān)測(cè)的結(jié)果進(jìn)行評(píng)估，對(duì)工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，建議其每年至少測(cè)量1次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。對(duì)既往患糖尿病或已接受管理的居民：（1）記錄居民的基本信息，如姓名、病歷編號(hào)，就診時(shí)間等；（2）了解其近期飲食和體征的變化情況，例如有無(wú)多飲、多食、多尿，身體乏力、體重減輕，手腳麻木、視力下降等癥狀；（3）了解其飲酒、吸煙、鍛煉、飲食結(jié)構(gòu)、睡眠質(zhì)量等生活情況；（4）詢問其疾病史情況，例如有無(wú)腎病、心腦血管疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、眼部疾病等；（5）檢查其體格情況，如身高、體重、腰圍、脈搏、心率、足背動(dòng)脈搏動(dòng)等，計(jì)算居民的體質(zhì)指數(shù)（BMI）；（6）要提供每年4次免費(fèi)空腹血糖檢測(cè)，至少4次的面對(duì)面隨訪，檢查其近3個(gè)月內(nèi)的體檢報(bào)告，包括眼底、視力、心電圖、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、血脂、尿蛋白與肌酐比值、糖化血紅蛋白、電解質(zhì)等。

2 分類

根據(jù)基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的特點(diǎn)，我們將糖尿病患者健康管理的重點(diǎn)集中在糖尿病患者的血糖控制，依據(jù)血糖和藥物不良反應(yīng)及并發(fā)癥等情況將患者分類。

2.1 血糖控制較好且其他情況正常的患者 此類患者的血糖和并發(fā)癥的控制良好，且病情平穩(wěn)，未出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)。如有糖化血紅蛋白的結(jié)果，則首先以糖化血紅蛋白<7%作為血糖控制滿意的指標(biāo)。

2.2 初次出現(xiàn)血糖控制不滿意但無(wú)藥物副作用的患者 即患者服藥后未出現(xiàn)不良反應(yīng)、新并發(fā)癥、創(chuàng)傷、急性感染等情況，且上次血糖和原有并發(fā)癥的控制良好，但此次血糖控制差（空腹血糖>7mmol/l）。如有糖化血紅蛋白的結(jié)果，則首先以糖化血紅蛋白>7%作為血糖控制不滿意的指標(biāo)，或者患者血糖控制滿意，但此次發(fā)現(xiàn)與目前所用降糖藥物相關(guān)的副作用。

2.3 連續(xù)兩次隨訪血糖控制不滿意的患者 即無(wú)論是否有藥物副作用，連續(xù)兩次發(fā)生血糖控制差的情況。

2.4 連續(xù)兩次隨訪藥物的副作用無(wú)明顯改善的患者 此類患者無(wú)論血糖控制好壞，其服用降糖藥物后均出現(xiàn)不良反應(yīng)。在征服糖尿病這個(gè)現(xiàn)代慢性疾病的過(guò)程中，人們不僅需要藥物，更需要新知識(shí)[3]。

2.5 原有并發(fā)癥加重或出現(xiàn)新并發(fā)癥的患者 此類患者無(wú)論其血糖控制情況如何，均存在原有并發(fā)癥加重或出現(xiàn)新并發(fā)癥的情況。

3 處理

根據(jù)不同的患者我們應(yīng)根據(jù)分類結(jié)果進(jìn)行不同的處理。同時(shí)針對(duì)每位患者的具體情況進(jìn)行生活方式指導(dǎo)，具體如下：

3.1 根據(jù)分類結(jié)果選擇 若患者血糖控制情況較好，且無(wú)其他異常情況，則繼續(xù)按照原定的方案進(jìn)行治療，囑咐其規(guī)律用藥。此外，社區(qū)醫(yī)生要每3個(gè)月進(jìn)行一次隨訪，以掌握患者的健康情況。

3.2 初次血糖控制不滿意或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，詢問患者是否按照醫(yī)生要求規(guī)律服藥。

3.3 對(duì)于連續(xù)兩次隨訪血糖控制不滿意的患者，詢問其是否按照醫(yī)生要求規(guī)律服藥。

3.4 對(duì)于連續(xù)兩次隨訪藥物副作用均為改善的患者 若上次就診時(shí)已調(diào)整過(guò)用藥，而此次血糖仍然未達(dá)到控制目標(biāo)，則建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行治療。

3.5 原有并發(fā)癥加重或出現(xiàn)新并發(fā)癥的患者 則協(xié)助其向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診并在2周內(nèi)隨訪，待轉(zhuǎn)回后按照上級(jí)醫(yī)生的治療意見進(jìn)行病例管理。

3.6 對(duì)并發(fā)有其他疾病的患者，要制定綜合的治療方案，并根據(jù)患者的個(gè)體情況，進(jìn)行針對(duì)性的健康教育。告訴患者如有下列異常情況時(shí)，需立即復(fù)診：意識(shí)改變，出現(xiàn)意識(shí)模糊，譫妄，昏迷等情況，呼吸有酮臭味（爛蘋果味）心慌，出汗，有深大呼吸，皮膚潮紅，發(fā)熱，視物模糊等。糖尿病健康教育是糖尿病治療的關(guān)鍵[4]。糖尿病患者健康教育是糖尿病綜合治療中不可缺少的一個(gè)重要組成部分，對(duì)改善疾病控制情況，提高生活質(zhì)量，減少醫(yī)療費(fèi)用和改善醫(yī)患關(guān)系均有較大價(jià)值[5]。

3.7 鼓勵(lì)糖尿病病人進(jìn)行運(yùn)動(dòng)方法 應(yīng)選擇有規(guī)律、有序、有度的有氧運(yùn)動(dòng)形式、規(guī)律是堅(jiān)持以每月3次～5次，每次15分鐘～30分鐘，運(yùn)動(dòng)達(dá)到40%～85%的最大耗氧量、有序是要循序漸進(jìn)，由輕度到中度逐漸過(guò)渡訓(xùn)練，要訓(xùn)練有度，掌握一定的運(yùn)動(dòng)量，如快走、慢跑、太極拳、游泳、爬樓梯、騎自行車、小球類運(yùn)動(dòng)鍛煉，運(yùn)動(dòng)時(shí)要適當(dāng)?shù)脽嵘?，放松運(yùn)動(dòng)和合理的換氣技術(shù)。

3.8 減輕精神壓力和保持心理平衡，時(shí)時(shí)進(jìn)行咨詢指導(dǎo)，注意勞逸結(jié)合，鼓勵(lì)其患者要積極參加社交活動(dòng)。對(duì)精神壓力大、情緒抑郁的患者盡量了解導(dǎo)致心理緊張的原因，去除誘發(fā)因素，進(jìn)行心理調(diào)節(jié)，讓患者始終保持良好的心理狀態(tài)。

4 建立健康檔案

4.1 為糖尿病患者建立門診病歷 包括：（1）個(gè)人基本情況，姓名、聯(lián)系電話、家庭住址、就診次數(shù)、體重、身高、職業(yè)、飲食習(xí)慣、個(gè)人愛好等；（2）各項(xiàng)檢查指標(biāo)、患者各時(shí)間的血糖值、尿痛值血紅蛋白的各項(xiàng)相關(guān)檢驗(yàn)指標(biāo)；（3）治療情況、口服藥物名稱、劑量、時(shí)間、胰島素注射情況，飲食運(yùn)動(dòng)情況；（4）自我管理效果的記錄。

4.2 填寫記錄表 對(duì)于已確診糖尿病患者，每年進(jìn)行1次全面體檢和評(píng)估，填寫健康體檢表。對(duì)2型糖尿病患者要定期隨訪，并按要求填寫隨訪表，建立健康檔案，包括：（1）個(gè)人基本情況，姓名、聯(lián)系電話、家庭住址、就診次數(shù)、體重、身高、職業(yè)、飲食習(xí)慣、個(gè)人愛好等；（2）各項(xiàng)檢查指標(biāo)、患者各時(shí)間的血糖值、尿痛值血紅蛋白的各項(xiàng)相關(guān)檢驗(yàn)指標(biāo)；（3）治療情況、口服藥物名稱、劑量、時(shí)間、胰島素注射情況，飲食運(yùn)動(dòng)情況；（4）自我管理效果的記錄。

參考文獻(xiàn)

[1] 黎明，吳瑛.內(nèi)科護(hù)理學(xué)[M].第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：413.

[2] 王國(guó)華，崔麗娟，楊紅艷.個(gè)體化教育對(duì)糖尿病患者血糖水平和自我管理能力的影響[J].護(hù)理管理雜志，2007，7（10）：9-11.

[3] 劉俐慧.運(yùn)用糖尿病生病網(wǎng)對(duì)糖尿病患者實(shí)施的健康教育的效果研究[J].護(hù)理管理雜志，2006，6（11）：45.

[4] 許樟榮.糖尿病教育是糖尿病治療的關(guān)鍵糖尿病新世界[J].2001，（2）：30-32.

[5] 許樟榮.護(hù)士在糖尿病教育和管理治療中的作用[J].中華護(hù)理雜志，2004，39（10）：727-729.