乳腺癌腋窩淋巴結清掃術中肋間臂神經的保留方法及其解剖學特點

【中圖分類號】 R737 【文獻標識碼】 B

目前，腋窩淋巴結清掃仍為乳腺癌手術的重要組成部分[1]，但許多患者在術后常出現患側腋窩、上臂內側皮膚疼痛、麻木、感覺減退甚至消失等癥狀[1，2]，稱之為PMPS[3]，術中保留肋間臂神經（intercostobrachial nerves ICBN）能有效減少PMPS的發(fā)生[4-7]。為此，我們對術中保留肋間臂神經的途徑及其解剖學形態(tài)進行了研究，以期為乳腺癌腋窩淋巴結清掃術中保留ICBN提供解剖學基礎。

1 資料與方法

1.1 一般資料 福建省安溪縣醫(yī)院腫瘤外科2011年6月-2013年10月期間乳腺癌患者63例，均為女性，采用AJCC乳腺癌TNM分期，其中Ⅰ期14例，Ⅱa期30例，Ⅱb期19例。所有病例均行保留胸大、小肌的MRM（Auchincloss手術）。根據術中保留ICBN途徑的不同隨機分為三組：經起始部途徑21例；經腋靜脈下方途徑21例；經背闊肌途徑，21例。

1.2 實驗方法

1.2.1 手術方式 均采用保留胸大、小肌的乳腺癌改良根治術（Auchincloss手術）。保留ICBN途徑：⑴經起始部途徑：ICBN穿出胸壁的位置較為恒定，行水平Ⅱ淋巴結清掃時，可發(fā)現ICBN于胸小肌后外與第2肋間交界處穿出前鋸肌。⑵經腋靜脈下方途徑：切開腋筋膜懸韌帶，向下剝離腋靜脈下方將脂肪淋巴組織，顯露胸背神經、血管及胸長神經后，繼續(xù)向下剝離脂肪囊，可觸及一與LTN垂直的琴弦樣索狀物，即為ICBN。⑶經背闊肌途徑：ICBN在背闊肌與腋靜脈交叉處進入上臂內側，術中找到背闊肌后，于其前緣處剝離脂肪?？烧业絀CBN。

1.2.2 觀察指標 ⑴觀察各途徑保留ICBN的成功率。⑵觀察ICBN的起源、走行、分支及分型情況。

1.2.3 統計學方法 所有數據用SPSS13.0統計軟件包建立數據庫及進行統計學分析。卡方檢驗比較各途徑保留ICBN成功率。設定檢驗水準為α=0.05。

2 結果

2.1 各途徑保留ICBN成功率 各途徑保留ICBN成功率如下（見表1）：

2.2 ICBN解剖學特點 在成功保留ICBN的45例患者中，ICBN起源于第2肋間的43例，占95.55%，同時起源于第1、2肋間1例，占2.22%，同時起源于第2、3、4肋間1例，占2.22%。

本研究觀察到，ICBN從胸壁發(fā)出后，于胸小肌外緣后內側第2肋間穿出肋間肌和前鋸肌，橫穿腋窩脂肪淋巴組織，跨越背闊肌前緣，進入上臂，上支或上干發(fā)出細小分支支配腋底，下支或下干則直接到達側胸壁甚至乳房。

根據吳誠義等[8] 的分型，成功保留的96例ICBN的分型情況如下（見表2）：

3 討論

3.1 術中保留ICBN的途徑 在乳腺癌ALND術中，保留ICBN的關鍵在于找到該神經。根據目前國內外的相關文獻報道，找到ICBN有3條途徑可循，即經起始部途徑、經腋靜脈下方途徑及經背闊肌途徑。Torresan等[5]循起始部途徑找到該神經，成功率100%。Abdullah等[4]采用經腋靜脈下方途徑，成功率68.42%。在Temple等[7]指出，如果循背闊肌分離至腋靜脈，則ICBN被誤切的可能性極大。國內吳誠義[8]等報道，經起始部途徑和經腋靜脈下方途徑保留ICBN的失敗率僅0.01%，而經背闊肌途徑的失敗率則高達76.47%。

本研究的統計學分析顯示，經背闊肌途徑保留ICBN成功率低于經起始部途徑和經腋靜脈下方途徑。因此我們認為，在ALND術中，保留ICBN的途徑以經起始部途徑和經腋靜脈下方途徑更為安全可行，不推薦經背闊肌途徑保留ICBN。同時，切除腋窩淋巴脂肪組織時應小心細致剝離，避免誤切ICBN；為了保證術后ICBN的功能，找到ICBN后，沿該神經走行鈍性分離其周圍的淋巴脂肪組織，盡量不用電刀分離，亦不要過度牽拉或鉗夾，以避免損傷ICBN而影響術后神經功能的恢復。

3.2 活體ICBN解剖學特點 傳統觀點認為第2肋間神經的外側皮支即為ICBN，直徑約2～5mm[1，9]。Vecht等[10]認為ICBN是第2或第3肋間神經的分支，Loukas等[11]觀察到ICBN部分由第2和第3肋間神經的分支組成，部分有第3和第4肋間神經分支的加入。本研究中，大部分ICBN起源于第2肋間，存在同時起源于第1、2肋間，起源于第2、3、4肋間的特殊情況。印證了ICBN組成的復雜性。

本研究發(fā)現，ICBN在其走行過程中發(fā)出許多細小分支支配腋底，主要由上支或上干發(fā)出。我們認為，部分乳腺癌患者在保留ICBN術后仍發(fā)生PMPS的原因之一可能是這些支配腋底的細小分支被切斷所致。因此，在安全性前提條件下，若術中能排除癌腫累及相應神經，術中保留ICBN時不僅要注意保護其主干及較大分支，同時也要注意保護其支配腋底的細小分支及其毗鄰的相關神經，才能最大限度地避免PMPS的發(fā)生。

參考文獻

[1] 吳誠義，姚榛祥，吳凱南，等.乳腺癌腋清掃術中保留肋間臂神經的方法和意義[J].外科理論與實踐，2001，6：210-212.

[2] O'Rourke MG， Tang TS， Allison SI， Wood W. The anatomy of the extrathoracic intercostobrachial nerve[J].Aust NZJ Surg，1999，69（12）：860-864.