甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)的顯露與保護(hù)

【摘 要】 目的 探討甲狀腺手術(shù)中顯露及保護(hù)喉返神經(jīng)對減少其損傷機(jī)率的可行性。方法 對2008年5月～2013年12月收治89例甲狀腺手術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 在89例甲狀腺手術(shù)患者，術(shù)后僅有2例患者出現(xiàn)暫時(shí)性聲音嘶啞，經(jīng)過理療及對癥處理后均在術(shù)后3月恢復(fù)正常，余87例未出現(xiàn)發(fā)育障礙。結(jié)論 甲狀腺手術(shù)中顯露并保護(hù)喉返神經(jīng)的臨床效果較好，值得臨床使用和推廣。

【關(guān)鍵詞】 神經(jīng)監(jiān)測；甲狀腺手術(shù)；喉返神經(jīng)；顯露；保護(hù)

【中圖分類號】 R653 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 B

喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺手術(shù)中比較常見的并發(fā)癥，發(fā)生率約為1%～10.5%，雖然現(xiàn)在已有喉返神經(jīng)探測儀（introperative nerves monitoring IONM）可以實(shí)現(xiàn)手術(shù)中實(shí)時(shí)監(jiān)測，但因?yàn)閮r(jià)格較貴，國內(nèi)仍未廣泛應(yīng)用，尤其是無法在基層醫(yī)院開展，因此喉返神經(jīng)的顯露和保護(hù)在甲狀腺手術(shù)中顯得尤為重要[1，2]。而我院以2008年5月開始在甲狀腺手術(shù)中強(qiáng)調(diào)喉返神經(jīng)的顯露與保護(hù)取得了較好的臨床效果，現(xiàn)將其報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對孝義市中醫(yī)院2008年5月～2013年12月期間共施行的甲狀腺手術(shù)89例患者進(jìn)行分析。其中，男性21例，女性68例，男女比例為1：1.32，年齡18歲～67歲，平均37.4歲；腫瘤最大直徑5cm，行單側(cè)甲狀腺部分切除54例，其中甲狀腺下葉部分切除28例，一側(cè)腺葉切除17例，雙側(cè)大部分切除13例，一側(cè)腺葉切除及峽部切除4例。病理檢查結(jié)果：甲狀腺瘤28例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫大54例，甲狀腺乳頭狀癌2例，橋本氏病5例。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)在氣管插管全身麻醉下進(jìn)行，患者取仰臥位，在肩部下放置一個(gè)支撐物體使得頭部被延伸，在胸骨切跡上方一橫指處5cm～6cm弧形切口，切開皮膚和頸闊肌，在頸深筋膜淺層之淺面將皮瓣與頸闊肌向上分離至甲狀軟骨切跡稍上，向下可不分或稍分皮瓣至胸骨切跡上緣，上下縫合固定，用電刀沿頸白線切開，并分離開兩側(cè)帶狀肌，切開氣管前筋膜。在甲狀腺真假被膜的間隙內(nèi)分離，將帶狀肌從甲狀腺真被膜淺面拉向外側(cè)，即可顯露甲狀腺前面并看到位于其外側(cè)的頸內(nèi)靜脈。腫瘤較大時(shí)可切斷胸骨甲狀肌內(nèi)側(cè)以增加甲狀腺上極的暴露。

2 結(jié)果

在89例甲狀腺手術(shù)患者，術(shù)后僅有2例患者出現(xiàn)暫時(shí)性聲音嘶啞，經(jīng)過理療及對癥處理后均在術(shù)后3月恢復(fù)正常，余87例未出現(xiàn)發(fā)育障礙。

3 討論

喉返神經(jīng)主要由副交感神經(jīng)纖維和感覺神經(jīng)纖維組成，并有軀體運(yùn)動(dòng)纖維參與。它的起點(diǎn)左右兩側(cè)并不相同，左側(cè)喉返神經(jīng)在動(dòng)脈韌帶的左側(cè)鉤繞至主動(dòng)脈弓，而右側(cè)喉返神經(jīng)在肺尖部鉤繞右鎖骨下動(dòng)脈后上行，左右喉返神經(jīng)各鉤繞動(dòng)脈后沿氣管的兩側(cè)（左側(cè)行于氣管，食管溝內(nèi)）上行，穿咽下縮肌下緣入喉，改名喉下神經(jīng)，分布于聲門管以下的喉黏膜以及行環(huán)甲肌以外的喉肌[3]。喉返神經(jīng)的損傷大多數(shù)為不慎被切斷，縫扎或挫夾，牽拉造成永久性或暫時(shí)性損傷。其中，單側(cè)喉返神經(jīng)損傷，大都引起聲音嘶啞，術(shù)后雖可由健側(cè)聲帶代償性地向患側(cè)過度內(nèi)收而恢復(fù)發(fā)音，但喉鏡檢查顯示患側(cè)聲帶依然不能內(nèi)收，因此不能恢復(fù)其原有的音色。雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷，視其損傷全支、前支抑或后支等不同的平面，可導(dǎo)致失音或嚴(yán)重的呼吸困難，甚至窒息，需立即作氣管切開[4]。

而目前臨床常用的喉返神經(jīng)顯露途徑有以下幾種：喉返神經(jīng)入喉處：喉返神經(jīng)的入喉點(diǎn)在環(huán)甲關(guān)節(jié)是恒定不變的。大都位于甲狀軟骨下角前下方0.5cm～1.0cm處，定位較簡便。即從環(huán)甲關(guān)節(jié)的周圍找到喉返神經(jīng)的最遠(yuǎn)端，再沿著喉返神經(jīng)的走向確定喉返神經(jīng)的最近端。術(shù)中在該處蚊氏血管鉗分離疏松結(jié)締組織，即能在環(huán)甲關(guān)節(jié)后方找到喉返神經(jīng)[5]。值得一提的是，有一定比例的患者其喉返神經(jīng)以分叉形式入喉神經(jīng)的分支易在分離及止血過程中被損傷，尤其是在已經(jīng)找到一處入喉的情況下，大塊鉗夾及分離對其另一支造成損傷。在本組89例患者中，20例單側(cè)腺葉切除術(shù)中喉返神經(jīng)得到全程顯露與保護(hù)，28例甲狀腺下葉部分切除中只顯露喉返神經(jīng)的部分行程，15例雙側(cè)甲狀腺大部分切除中雙側(cè)喉返神經(jīng)得到了顯露與保護(hù)，具體顯露方法依據(jù)甲狀腺腫物大小及所處位置及個(gè)體解剖差異而定。

總之，在實(shí)施甲狀腺手術(shù)時(shí)，術(shù)者應(yīng)保持高度的精神集中，臨床操作必須輕緩，保證術(shù)野清晰、層次清楚。如遇出血情況一定要保持鎮(zhèn)定，其中少量滲血可以采用填塞壓迫的方法止血；大出血可在負(fù)壓條件下用鉗夾進(jìn)行止血，切忌盲目結(jié)扎而損傷喉返神經(jīng)。另外必須要熟悉神經(jīng)解剖及變異，思想上高度重視，再應(yīng)用現(xiàn)代化的電凝設(shè)備，仔細(xì)解剖，做到層次清晰，在靠近神經(jīng)的地方盡量不用電凝止血，避免熱輻射造成神經(jīng)損傷，時(shí)刻保持術(shù)野干燥無滲血狀態(tài)，喉返神經(jīng)損傷特別是永久性損傷是完全可以預(yù)防的。

參考文獻(xiàn)

[1] 武林楓，劉連新，趙明，等.甲狀腺手術(shù)中顯露喉返神經(jīng)的意義[J].中華普通外科雜志，2005，20（2）：92-93.

[2] 孫輝，劉曉莉.甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)和喉上神經(jīng)的保護(hù)[J].中國實(shí)用外科雜志，2012，（5）：356-359.

[3] 萬玉柱，徐偉.甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)損傷的研究進(jìn)展[J].山東醫(yī)藥，2009，49（10）：113-114.

[4] 許海軍，閻鳳海.甲狀腺手術(shù)中常見醫(yī)源性損傷的預(yù)防[J].黑龍江醫(yī)學(xué)，2005，29（2）：156.

[5] 馬成權(quán)，梁興忠.甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)的顯露法與功能保護(hù)[J].臨床醫(yī)學(xué)，2010，（6）：20-21.