外傷性腹膜后血腫38例臨床分析

【摘 要】 目的 對(duì)外傷性腹膜后血腫病例進(jìn)行分析，提高認(rèn)識(shí)，降低死亡率。方法 通過(guò)對(duì)2008年6月-2013年8月期間38例外傷性腹膜后血腫病例的診斷治療進(jìn)行分析。結(jié)果 38例外傷性腹膜后血腫死亡5例，治愈率86.8%。創(chuàng)傷性腹膜后血腫往往和腹膜后位臟器損傷同時(shí)存在，其中29例行剖腹探察術(shù)，占76.3%。有6例在手術(shù)中獲得診斷并做相應(yīng)的止血處理，占15.7%。23例在術(shù)前通過(guò)彩超，CT已獲得診斷，因同時(shí)合并嚴(yán)重的腹內(nèi)臟器損傷行急診手術(shù)一并處理，占60.5%，本組中死亡2例，死亡率6.9%。對(duì)照組9例為單純性腹膜后血腫或伴有腹內(nèi)臟器損傷較輕，因血腫范圍較小給予保守治療，其中6例血腫縮小，癥狀消失治愈出院，3例38.5±14.5小時(shí)內(nèi)病情突然惡化，8±4min呼吸心跳停止，雖經(jīng)極力搶救，仍死亡，死亡率33.3%。兩組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.01）。結(jié)論 外傷性腹膜后血腫也像脾破裂一樣有延遲性大出血病例，一旦各種原因如活動(dòng)、凝血機(jī)制減弱等可導(dǎo)致當(dāng)時(shí)未引起臨床癥狀的血腫范圍擴(kuò)大，動(dòng)態(tài)觀察及生命體征的密切監(jiān)測(cè)不可忽視。

【關(guān)鍵詞】 外傷性腹膜后血腫；延遲性大出血

【中圖分類號(hào)】 R656 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 B

隨著城市的發(fā)展，交通意外，高空墜落等所致的腹膜后血腫的發(fā)病率有增高趨勢(shì)。由于腹膜后血腫臨床上易漏診、誤診，且病情發(fā)展迅速，死亡率較高，我們以往認(rèn)為外傷性腹膜后血腫是腹內(nèi)臟器損傷的并發(fā)癥，對(duì)于腹膜后血管損傷所引起的局限性血腫認(rèn)識(shí)不足，在保守治療和手術(shù)治療之間容易產(chǎn)生猶豫，加之思想麻痹，往往出現(xiàn)令人扼腕的結(jié)果。我院于2008年6月-2013年8月共診治外傷性腹膜后血腫42例，現(xiàn)結(jié)合有關(guān)文獻(xiàn)談?wù)勗\治體會(huì)。

1 對(duì)象

1.1 一般資料 本組29例，男性23例，女性6例，年齡19-68歲。其中閉合性損傷24例，開(kāi)放性損傷5例。受傷原因：車禍14例，墜落傷11例，刀刺傷4例。對(duì)照組9例，男性6例，女性3例，年齡16-72歲。均為閉合性損傷。受傷原因：車禍5例，墜落傷4例。

1.2 臨床表現(xiàn) 有確切的外傷史，入院當(dāng)時(shí)休克24例，有腹部壓痛、反跳痛及腹肌緊張?bào)w征者26例，腸鳴音減弱消失24像，腹穿抽出凝固血液5例。除5例無(wú)合并傷外，其余均有1處以上合并傷，合并脾破裂2例、骨盆骨折2例、胰腺損傷1例、十二指腸損傷1例。

1.3 治療和預(yù)后 本組手術(shù)治療29例，術(shù)中除處理合并傷外，行血腫切開(kāi)探查術(shù)18例，保守治療11例。術(shù)中和術(shù)后死亡2例，死亡率為6.9%，其中死于失血性休克1例，多器官衰竭1例。對(duì)照組9例，均采取保守治療，死亡3例，死亡率33.3%。其中死于呼吸心跳驟停2例，失血性休克1例。

2 討論

2.1 診斷 有確切的外傷史及腹痛癥狀，腹脹，腰背部疼痛多見(jiàn)。當(dāng)腹部外傷患者出現(xiàn)休克現(xiàn)象，在經(jīng)過(guò)抗休克治療后效果較差，或癥狀改善后又迅速惡化的情況，并排除腹內(nèi)臟器出血可能或氣胸可能時(shí)，應(yīng)當(dāng)首先考慮到腹膜后血腫的可能。在診斷此類疾病上，雖然腹腔穿刺有一定幫助，但陽(yáng)性率較低，不能作為準(zhǔn)確依據(jù)，而B超和腹部CT能夠準(zhǔn)確診斷，尤其是對(duì)于腹部閉合傷的腹膜后血腫的診斷上，急診腹部CT能夠?yàn)槭中g(shù)提供有效的指導(dǎo)和依據(jù)，有文獻(xiàn)指出它的診斷率甚至可達(dá)100%[1]。上述檢查可動(dòng)態(tài)觀察，臨床醫(yī)生可據(jù)此采取合理、恰當(dāng)?shù)闹委煷胧５恍┭[部位的不確定或范圍較小的，臨床醫(yī)生往往容易忽視。

2.2 治療 由于腹膜后血腫患者多合并有腹腔內(nèi)臟器損傷的情況，因此能否準(zhǔn)確判斷患者傷情對(duì)治療有著十分積極的意義。單純從病理角度而言，血腫的形成主要是由于血管的破裂引起，而腹膜后組織疏松導(dǎo)致血液易聚集、擴(kuò)散形成血腫，但是由于不同區(qū)域血腫與周圍組織的關(guān)系，采取的處理方式也不盡相同。從本組病例處理情況來(lái)看，一般而言后腹膜破損且存在活動(dòng)性出血的患者需要立刻止血并擴(kuò)大創(chuàng)口進(jìn)行探查；后腹膜完整的血腫則需要根據(jù)血腫大小、范圍以及是否存在活動(dòng)性出血等情況進(jìn)行判斷，具體情況分述如下。

2.2.1 上腹中心區(qū)血腫 由于該區(qū)血腫可能同時(shí)伴有四周重要臟器如十二指腸、胰腺等損傷，建議進(jìn)行常規(guī)探查避免漏診，造成嚴(yán)重后果。對(duì)照組中有2例死亡病例均提示腸系膜血腫，因無(wú)休克癥狀采取保守療法，在病人腹脹加劇時(shí)未引起重視，約36小時(shí)心跳呼吸驟停死亡。由此可看出，后腹膜血腫與脾臟破裂一樣具有延遲特點(diǎn)，一旦患者由于活動(dòng)、外傷或凝血機(jī)制減弱而導(dǎo)致癥狀發(fā)作往往會(huì)措施搶救時(shí)機(jī)，因此應(yīng)當(dāng)重視。

2.2.2 腎區(qū)血腫 要了解腎區(qū)血腫患者是否有血尿癥狀，是否存在尿外滲現(xiàn)象，同時(shí)根據(jù)血壓、血腫大小以及部位采取適當(dāng)?shù)奶讲?，如果血腫較大，且血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)不穩(wěn)定者則建議立刻進(jìn)行血腫探查術(shù)，從本組的11例腎區(qū)血腫患者來(lái)看，7例患者伴有臟器損傷。

2.2.3 盆腔后腹膜血腫 從本組的2例盆腔后腹膜血腫患者情況來(lái)看，患者均合并有盆骨骨折現(xiàn)象，因此采取保守治療后治愈。對(duì)于盆腔血腫患者而言，如非血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)或是存在膀胱、直腸挫傷者，都建議采用保守治療避免造成進(jìn)一步的損傷，在處理盆腔血腫時(shí)也要考慮合并傷的處理，同時(shí)要根據(jù)患者傷情的穩(wěn)定性來(lái)選擇最優(yōu)的處理方案，密切觀察患者的血腫大小變化以及失血速度，據(jù)此判斷出是否為擴(kuò)展性血腫，從而為選擇手術(shù)時(shí)機(jī)提供依據(jù)[2]。

綜上所述，創(chuàng)傷性的后腹膜血腫的診斷和治療都需要根據(jù)患者的具體情況來(lái)分析和判斷，腹部CT對(duì)于此類疾病的診斷有著較高的價(jià)值，同時(shí)能夠?qū)κ中g(shù)方案制定和手術(shù)處理提供一定的指導(dǎo)。針對(duì)不同的血腫部位、大小等情況選擇不同的處理方案能夠有效的提高治愈率。同時(shí)要注重病情變化，動(dòng)態(tài)觀察，確實(shí)把握手術(shù)時(shí)機(jī)。

參考文獻(xiàn)

[1] 汪志明，李謀秋.腹部CT在外傷性腹膜后血腫診治中的價(jià)值[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，1999，12：736-737.

[2] 張有成，宋愛(ài)琳，王琛，等.創(chuàng)傷性盆腔型腹膜后血腫39例的診治[J].中華普通外科雜志，2001，12：734.