經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折

【摘 要】 目的 探討經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定治療伴有骨質(zhì)疏松的椎體嚴(yán)重壓縮性骨折的可行性和臨床效果。方法 應(yīng)用經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定治療骨質(zhì)疏松性椎體嚴(yán)重壓縮性骨折11例，對(duì)患者術(shù)前、術(shù)后、中期隨訪椎體壓縮率，疼痛、功能改善情況，術(shù)中出血量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果 11例術(shù)后6個(gè)月均獲得隨訪，所有患者術(shù)后疼痛、腰部功能、椎體壓縮率均得到明顯改善，與術(shù)前比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。術(shù)中無(wú)一例出現(xiàn)醫(yī)源性神經(jīng)根損傷。結(jié)論 經(jīng)皮椎弓根釘固定可適用于骨質(zhì)疏松的椎體嚴(yán)重壓縮性骨折，具有安全可靠、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)。

【關(guān)鍵詞】 骨質(zhì)疏松；椎體壓縮骨折；；經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)

【中圖分類號(hào)】 R687.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 B

經(jīng)皮后路椎體成形術(shù)（PVP）技術(shù)及經(jīng)皮后路椎體后凸成形術(shù)（PKP）是近年來(lái)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的兩種首選方法，并且臨床報(bào)道效果滿意[1，2]。但是，并非所有老年的椎體壓縮骨折都適用于椎體成形術(shù)。2011年10月-2012年12月，我科應(yīng)用經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定治療不適于行椎體成形術(shù)的椎體壓縮性骨折患者11例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組11例，男7例，女4例；年齡55-79歲，平均63歲。受傷原因：交通事故傷4例，高處墜落傷5例，下樓梯滑倒2例。均為單一椎體骨折。CT檢查提示無(wú)骨折塊突入椎管內(nèi)，骨折波及椎體后壁，有手術(shù)指征。11例均無(wú)神經(jīng)癥狀、無(wú)需椎管減壓的單節(jié)段椎體骨折。

1.2 手術(shù)方法 氣管插管全身麻醉成功后，患者下胸、腹部懸空，處于俯臥過(guò)伸位。接著常規(guī)C型臂X線機(jī)定位傷椎，用克氏針組成的“井”型框架標(biāo)記傷椎的上下椎弓根中心點(diǎn)的體表投影，標(biāo)記完畢后，沿標(biāo)記做4處長(zhǎng)1.5cm縱行切口，暴露關(guān)節(jié)突及橫突。在X線透視引導(dǎo)下沿標(biāo)記點(diǎn)的外緣，向內(nèi)傾斜10°～15°平行終板向椎體置入椎弓根釘。經(jīng)皮下肌肉將連接棒分別置入雙側(cè)椎弓根釘釘孔內(nèi)， 擰緊雙側(cè)下位螺帽， 在臺(tái)下助手行肩足部對(duì)抗?fàn)恳?，術(shù)者向下按壓傷椎處， 椎體高度恢復(fù)滿意后緊固所有固定螺帽，逐層縫合切口。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) （1）記錄手術(shù)切口長(zhǎng)度、時(shí)間、術(shù)中出血量。（2）疼痛評(píng)分采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）。（3）功能評(píng)分 采用腰痛歐氏失能指數(shù)（ODI）評(píng)分法。（4）椎體壓縮率[3]術(shù)前、后椎體壓縮率分別為（H-H1）/H、（H-H2）/H。（H1、H2分別是術(shù)前和術(shù)后壓縮性骨折椎體前緣高度，H是傷椎鄰近上下椎體前緣高度的平均值）

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析。數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表。P值<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組病例術(shù)中出血量為60～110（70±21）ml，切口總長(zhǎng)度 60-85（65±6.1）mm，手術(shù)時(shí)間50～85（60±10）min。所有患者術(shù)后疼痛、腰部功能均明顯改善，與術(shù)前比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）；手術(shù)前后受傷椎體壓縮率比較均有顯著性差異（P<0.05）（見(jiàn)表1）。術(shù)后3天、3月、6月，椎體壓縮率、ODI評(píng)分、VAS評(píng)分均無(wú)明顯差異。術(shù)中無(wú)一例出現(xiàn)醫(yī)源性神經(jīng)根損傷，術(shù)后2例于術(shù)后當(dāng)晚并發(fā)生意識(shí)障礙，經(jīng)查明是氣道分泌物增多，堵塞引起，屬于麻醉并發(fā)癥。所有病例術(shù)后6個(gè)月復(fù)查X線片見(jiàn)螺釘?shù)姆较?、長(zhǎng)度均滿意，無(wú)內(nèi)固定物松動(dòng)及斷裂。

3 討論

3.1 近年來(lái)PVP、PKP幾乎是治療老年人椎體壓縮性骨折的首選方法，但運(yùn)用起來(lái)也有它的局限性。Barr等[4]認(rèn)為椎體嚴(yán)重壓縮無(wú)法放置導(dǎo)針和注入灌注劑，或椎體中柱破壞，脊髓受壓為椎體成形術(shù)的禁忌證。Mathis等[5]認(rèn)為接受椎體成形術(shù)手術(shù)的椎體高度應(yīng)保持原高度1/3以上。我們認(rèn)為經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)正是彌補(bǔ)了PVP、PKP的不足。

本研究11例患者均采用經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療，平均隨訪8月，術(shù)后疼痛癥狀明顯緩解，且椎體高度、腰部功能較術(shù)前明顯改善。過(guò)去傳統(tǒng)手術(shù)以傷椎為中心行后正中切口，切口一般長(zhǎng)達(dá)10CM以上，而且破壞棘上韌帶等脊柱穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，時(shí)間長(zhǎng)，出血量大，趙明陽(yáng)等[6]運(yùn)用后路切開(kāi)椎弓根螺釘內(nèi)固定治療腰椎爆裂骨折，其手術(shù)時(shí)間95～160（115±5）min，術(shù)中出血量220～430（270±20）ml。因此，與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)相比，本手術(shù)方式具有創(chuàng)傷小，術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥少、術(shù)后病程恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。

3.2 手術(shù)的適應(yīng)癥 （1）椎體壓縮嚴(yán)重；（2）椎弓根破壞嚴(yán)重?zé)o法置入導(dǎo)針行椎體成形術(shù)及中柱或椎體后緣破壞骨水泥易滲出者；（3）爆裂性不穩(wěn)定型骨折者不合并椎間盤(pán)突出、骨折塊突入椎管等造成椎管狹窄壓迫脊髓或神經(jīng)根者。

3.2 手術(shù)中的注意事項(xiàng) （1）對(duì)于骨質(zhì)疏松較嚴(yán)重的患者，可以通過(guò)增加椎弓根釘直徑或通過(guò)椎弓根植骨后再植入椎弓根釘來(lái)增加椎弓根釘?shù)姆€(wěn)定性。必要時(shí)可通過(guò)椎弓根內(nèi)加用骨水泥。國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究證實(shí)[7-8]，用骨水泥固定后椎弓根釘?shù)陌纬鰪?qiáng)度有明顯增加。（2）術(shù)中盡量通過(guò)牽拉、按壓恢復(fù)傷椎的高度，盡可能避免通過(guò)椎弓根釘用撐開(kāi)復(fù)位器復(fù)位，因?yàn)檫@樣反復(fù)復(fù)位有可能引起釘?shù)赖乃蓜?dòng)。（3）術(shù)后第2天起適當(dāng)行腰背肌功能鍛煉，術(shù)后1周后可佩戴支具逐漸下地活動(dòng)，建議患者術(shù)后6周內(nèi)在佩戴支具情況下才下地活動(dòng)。

終上所述，對(duì)于伴有椎體中柱骨折但椎管內(nèi)無(wú)占位性病變及無(wú)神經(jīng)癥狀的老年患者，運(yùn)用經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)治療具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少的等優(yōu)點(diǎn)，值得推廣。

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