經(jīng)皮腎鏡術(shù)后感染性休克與尿中亞硝酸鹽關(guān)系的分析

【摘 要】 目的 總結(jié)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù) PCNL治療經(jīng)驗，探討PCNL術(shù)后感染性休克與亞硝酸鹽陽性患者處理方法及預(yù)防措施。方法 收集采用PCNL治療的48例腎結(jié)石亞硝酸鹽陽性患者的臨床資料，進行回顧性分析，患者共行48例次PCNL 其中5例因術(shù)后結(jié)石殘留行二次手術(shù)。結(jié)果 術(shù)前經(jīng)早期抗感染治療亞硝酸鹽轉(zhuǎn)陰性32例患者術(shù)后發(fā)生感染性休克1例。術(shù)前經(jīng)抗感染治療亞硝酸鹽未轉(zhuǎn)陰性16患者術(shù)后發(fā)生感染性休克7例。結(jié)論 感染性休克是PCNL術(shù)后最嚴重的并發(fā)癥，要充分重視并早期采取積極防治措施，術(shù)前常規(guī)留置中段尿培養(yǎng)和進行藥物敏感試驗，術(shù)中采用合適的工作通道，術(shù)后進一步抗感染治療，避免感染性休克的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】 感染性休克；經(jīng)皮腎；亞硝酸鹽

【中圖分類號】 R699 【文獻標(biāo)識碼】 B

The analysis of nitrite between shock and urinary infection after percutaneous nephrolithotomy

Zou Shenglong Deng Ruoping

（Central Hospital of Hunan Yongzhou， North Hospital Urology， Hunan，Yongzhou，425000）

【Abstract】 Objective Summary of percutaneous nephrolithotomy PCNL treatment experience，Shock and nitrite positive patients in treatment and prevention of postoperative infection of PCNL. Method Collection using PCNL treatment of 48 cases of renal calculi nitrite clinical data of the patients with positive，Retrospective analysis，Patients with a total of 48 cases of PCNL including 5 cases for the two operation of residual stones after operation. Results Preoperative early anti infection treatment nitrite turned negative in 32 patients occurred in 1 patients with septic shock。Preoperative after anti infection treatment of nitrite did not turn negative in 16 patients after operation occurred in 7 patients with septic shock. Conclusion Septic shock is one of the most serious complications after PCNL，F(xiàn)ull attention must be paid to early and take effective measures to，Routine preoperative indwelling urine culture and drug sensitive test，The working channel suitable operation，After further anti infection treatment，To avoid the occurrence of septic shock.

【Keywords】 Septic shock；Percutaneous；renal Nitrite

近年來由于微創(chuàng)技術(shù)推廣，腔內(nèi)碎石取石技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)PCNL，逐漸取代開放手術(shù)，成為治療腎結(jié)石的可靠方法，但術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥也在不斷增加，其中以術(shù)后感染性休克最為嚴重，若處理不及時可引起嚴重并發(fā)癥甚至死亡，在臨床工作中如何預(yù)防、診斷、治療和及時處置術(shù)后感染是值得我們進一步總結(jié)，現(xiàn)將永州市中心醫(yī)院（南北兩院）對48名腎結(jié)石患者尿中亞硝酸鹽陽性行PCNL治療及術(shù)后感染情況報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2010 年4 月-2013 年4 月行PCNL 患者共48例，其中男28例，女20 例，平均年齡（63.2+18.5）歲?；颊咝g(shù)前均行泌尿系B 超、CT、排泄性尿路造影（IVP）或尿路平片（KUB）等檢查確診為腎結(jié)石。其中左腎結(jié)石16例，右腎結(jié)石18例，雙腎結(jié)石14例；結(jié)石直徑0.8-4.5cm；伴不同程度腎積水者34例，無腎積水者14例；合并高血壓18例，糖尿病12 例；術(shù)前尿常規(guī)均有白細胞，尿中亞硝酸鹽均為陽性。

1.2 治療方法 術(shù)前診斷考慮尿路感染者均予以抗炎對癥治療， 術(shù)前經(jīng)早期抗感染治療亞硝酸鹽轉(zhuǎn)陰性32例，術(shù)前經(jīng)抗感染治療后亞硝酸鹽仍為陽性16患者，尿常規(guī)白細胞均消失后再進行手術(shù)，對結(jié)石梗阻引起的嚴重的腎功能不全患者行穿刺造瘺術(shù)，待腎功能改善后進行手術(shù)，合并其它疾病如：糖尿病、高血壓的患者均服用相應(yīng)藥物，控制好血糖、血壓后再進行手術(shù)治療，術(shù)前半小時常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

麻醉后，患者取截石位，常規(guī)消毒、鋪巾。于患側(cè)逆行插入F5號輸尿管導(dǎo)管，用注射器注水觀察輸尿管導(dǎo)管是否通暢，通暢后留置導(dǎo)尿管，將導(dǎo)尿管與輸尿管導(dǎo)管固定；將患者改為俯臥位，于腹部下墊一海綿墊使腰背部成低拱形。首先根據(jù)術(shù)前拍片結(jié)果確定進針位置、角度、深度。在超聲定位下選擇在11肋間或12肋下進行穿刺，穿刺點選擇在腋后線和肩胛下角線之間；一般定位選擇在腎中盞、下盞、腎盂液性暗區(qū)中央或結(jié)石表面，穿刺進入到集合系統(tǒng)，先進行逆行注水形成人工“腎積水”，目的是提高穿刺成功率。在穿刺針周圍行與肋骨平行切口，大小約2cm左右，退出穿刺針，在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下采用筋膜擴張器將通道擴張至F18建立皮腎通道經(jīng)皮腎鏡鈥激光粉碎結(jié)石，并沖洗結(jié)石碎塊。術(shù)中結(jié)石較大時需進一步用鉗夾取石。對結(jié)石較大者，無法一次性完全取出時，術(shù)前、術(shù)后告知患者需再次行Ⅱ期取石。取石后常規(guī)留置雙J管和腎造瘺管。

1.3 觀察指標(biāo) 制定規(guī)范的表格，用來記錄患者的各種信息，包括患者年齡、性別、術(shù)前血、尿常規(guī)、生化指標(biāo)和尿培養(yǎng)病原學(xué)檢查結(jié)果、結(jié)石大小；手術(shù)持續(xù)時間、術(shù)中出血量和灌注液量；術(shù)后是否發(fā)熱、體溫以及用藥情況等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 PCNL 術(shù)后患者多因素Logistic 回歸分析結(jié)果納入模型的因素包括術(shù)前是否合并經(jīng)抗感染治療后尿中亞硝酸鹽陽性、結(jié)石直徑、手術(shù)時間和術(shù)中出血量，灌注液的壓力提示這5個因素為獨立危險因素，（見表1）。

3 討論

隨著微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展，腎結(jié)石的治療以微創(chuàng)性手術(shù)為首選方法，隨著設(shè)備和技術(shù)的日益更新，經(jīng)皮腎鏡治療腎結(jié)石具有主導(dǎo)地位。腎臟感染性結(jié)石采用微創(chuàng)PCNI治療，出現(xiàn)術(shù)后感染性發(fā)熱是其常見并發(fā)癥，嚴重者可出現(xiàn)感染件休克[1]，休克嚴重時，導(dǎo)致患者死亡，因此我們更應(yīng)該重視并積極采取必要的措施。經(jīng)皮腎鏡手術(shù)過程中沖洗時本身壓力較高，可能使腎盂及腎盞內(nèi)壓升高，取石后黏膜損傷。如果患者本身感染較重，術(shù)前控制感染較差時，細菌可通過損傷的腎內(nèi)黏膜進入淋巴管和血液循環(huán)，導(dǎo)致患者膿毒血癥繼而導(dǎo)致成人ARDS，進一步發(fā)展為感染性休克可能。因此術(shù)前需完善相關(guān)檢查，及時處理感染，對術(shù)后感染性休克可進一步減少。

結(jié)合感染性休克治療及患者病情恢復(fù)情況，特別對尿中亞硝酸鹽陽性患者我們更應(yīng)該高度重視，如何減少感染性休克的發(fā)生需做好以下：（1）術(shù)前應(yīng)常規(guī)留置中段尿培養(yǎng)，根據(jù)藥敏試驗結(jié)果進行預(yù)防性使用抗感染治療，可減少術(shù)后發(fā)熱及感染性休克的發(fā)生[2]；（2）如果患者泌尿系感染較重時，建議先作行腎穿刺造瘺引流3～5d，待感染減輕后再作經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)；（3）術(shù)中維持降低腎盂、腎盞內(nèi)低壓狀態(tài)，避免由于壓力過高導(dǎo)致感染擴散（盡量應(yīng)用較大的穿刺通道，使腎盂內(nèi)積水容易排出，且可加快沖出碎石并且縮短手術(shù)時間）；（4）擊碎后的結(jié)石大小以能通過灌注將結(jié)石沖洗出來為原則，無須過于粉碎而增加細菌感染的機會[3]；（5）盡量避免長時間高壓灌洗；（6）穿刺準(zhǔn)確定位，穿刺入路經(jīng)腎背外側(cè)凸緣，較少傷及血管，盡量減少術(shù)中出血。

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡手術(shù)治療腎結(jié)石時如果出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥時，需要引起我們高度重視。通過對上述48例患者手術(shù)治療后，通過對經(jīng)皮腎鏡治療腎結(jié)石后，我們總結(jié)以下幾點經(jīng)驗。（1）抗感染：術(shù)前應(yīng)根據(jù)尿培養(yǎng)結(jié)果，術(shù)前半小時應(yīng)用抗炎藥物一組，如術(shù)中時間較長是可加用一組抗生素，如患者術(shù)后仍有高熱時，可聯(lián)合應(yīng)用兩種抗生素，必要時可使用糖皮質(zhì)激素地塞米松10mg靜脈推注。（2）抗休克：如果患者出現(xiàn)感染性休克，應(yīng)快速建立靜脈通道，必要時雙路輸液，快速補充有效循環(huán)血容量，依據(jù)抗休克補液原則。補液量3000～4000ml。據(jù)血氣分析結(jié)果適量補允碳酸氫鈉溶液，糾正酸中毒；（3）應(yīng)用血管活性藥物多巴胺及去甲腎上腺素以確?；颊哐獕禾幱谡７秶唬?）維持氣道通暢，必要時采取輔助呼吸，出現(xiàn)嚴重呼吸困難、血氧分壓過低者，行氣管插管輔助呼吸并轉(zhuǎn)入ICU治療；（5）輸血治療：合并貧血程度較重者，可輸少白細胞紅細胞懸液糾正貧血。

綜上所述，感染性結(jié)石是微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡治療后出現(xiàn)最嚴重手術(shù)并發(fā)癥之一，但只要我們對患者高度重視，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后注意防范，及時治療，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡治療腎結(jié)石仍為最好方法。

參考文獻

[1] Aron M，Yadav R，Goel R，eta1.Multi-tract percutaneous nephrolithotomy for large complete staghorn calculi[J].Urol Int，2005，75：327.

[2] 尹志康，唐偉，陳剛，等.經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石治療腎結(jié)石41例[J].重慶醫(yī)學(xué)，2008，37（14）：1539.

[3] 董洪海，郭曉輝，周均洪，等.經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)治療復(fù)雜鹿角形腎結(jié)石30例l臨床分析[J].南通大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2006，26（3）：208.