股骨髁部骨折合并中重度顱腦損傷患者手術(shù)時(shí)機(jī)的制定

【摘 要】 目的 研究股骨髁骨折合并中重度顱腦損傷患者手術(shù)時(shí)機(jī)的制定。方法 自2007年6月-2012年3月，我院對(duì)47例患者股骨髁骨折進(jìn)行了手術(shù)治療。手術(shù)方法為外固定架（2例），倒打釘（3例），動(dòng)力髁鋼板（16例），股骨髁解剖鋼板19例，拉力螺釘或空心釘固定（7例）。按照入院時(shí)GCS評(píng)分分三組，第一組，9-10分，17例；第二組，6-8分，20例；第三組，5分以下，10例。統(tǒng)計(jì)各組平均等待手術(shù)時(shí)間。按照手術(shù)時(shí)GCS評(píng)分分二組，第一組，9分以上，37例；第二組，5-8分，10例。統(tǒng)計(jì)各組平均等待手術(shù)時(shí)間。按照平均等待手術(shù)時(shí)間分三組，小于14天手術(shù)患者，15-28天之間手術(shù)患者，超過(guò)28天手術(shù)患者，對(duì)各組平均實(shí)施手術(shù)時(shí)間及術(shù)后切口引流量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。隨訪8個(gè)月，每個(gè)月患肢拍x光片，記錄手術(shù)后第三個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能，每個(gè)組之間在進(jìn)行相關(guān)性分析統(tǒng)計(jì)。結(jié)果 入院時(shí)GCS評(píng)分分組，三組平均等待手術(shù)時(shí)間分別為13.4天、24.9天、36.6天。手術(shù)時(shí)GCS評(píng)分分組，兩組平均等待手術(shù)時(shí)間分別為19.6天、36.6天。按照平均等待手術(shù)時(shí)間分組，三組平均實(shí)施手術(shù)時(shí)間分別為88.8m、112.6m、152.4m；三組術(shù)后切口的平均引流量分別為237.6ml、570.8ml、825.3ml。膝關(guān)節(jié)功能：優(yōu)12例，良21，可6，差12例。再根據(jù)每個(gè)組相關(guān)性分析得GCS評(píng)分與等待手術(shù)時(shí)間天密切相關(guān)，相關(guān)系數(shù)為0.92。結(jié)論 顱腦損傷評(píng)分為9分，手術(shù)等待時(shí)間在14以內(nèi)為最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，此時(shí)手術(shù)時(shí)間短，出血量少，術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好。

【關(guān)鍵詞】 股骨髁骨折；顱腦損傷；手術(shù)時(shí)機(jī)；研究

Formulation of Operations'Opportunity for Patients with Femur Condylar Fracture Combined Moderately or Severe Brain Injury

Chen Zhenqiang Zhao Xingwei Zhang Qiang Shi Jianmin Wang Qiang

（Liaocheng People's Hospital，Liaocheng，Shandong，252000）

【Abstract】 Objective To study patients formulation of operations'opportunity with condylar fracture combined moderately severe brain injury. Method From 6 months in 2007 years to 3 months in 2012 years， forty-seven patients with moderately or severe brain injury had received surgery for condylar fracture. Operation way included external fixator （2 cases）， reverse intramedullary nail fixation （3 cases）， dynamic condylar screw fixation（16 cases）， femoral condylar anatomy plate fixation（19 cases）， lag screw or hollow screw fixation（7 cases）. According to GCS at registered time， dividing three groups， the first group ，9-10scores， 17 cases； the second group， 6-8 scores， 20 cases； the third group， less than 5 scores， 10 cases； to statistics each group the average waiting operation time. According to the GCS scores at operation， dividing two groups， the first， more than 9 scores， 37 cases； the second group， 5-8 scores， 10 cases； to statistics each group the average waiting operation time. According to the average waiting operation time， dividing three groups， the first group is less than 14 days； the second group is between 15 and 28 days and the third group is more than 28 days ， to stastics each group average operation time and quantity of incision flow postoperation. Followed 8 months， told the patients take X gray film to reserve the union. Recording the third month knee functions， its functions criteria were formulated according to Shelbourne. Each group had done correlation analytic statistics. Results According to GCS at registered time， every group has respectively waiting operating time 13.4d、24.9d、36.6d； According to the GCS scores at operation， every group has respectively waiting operating time19.6d， 36.6d. According to the average waiting operation time， every group had respectively time， 88.8m、112.6m、152.4m； every group had respectively quantity of incision flow postoperation， 237.6ml、570.8ml、825.3ml. Knees functions divided excellent 12 cases， good 21 cases， fair 6 cases， poor 12 cases. Each group had done correlation analytic statistics and accepted positive correlation. Conclusion it is most optimum operation opportunity at the GCS 9 scores and the waiting operation time 14 days. At the time， operation time was short， less amount of bleeding， the knee function is good after operation.

【Keywords】 femur condylar fracture； brain injury； operation opportunity； research

顱腦損傷合并骨折的患者在國(guó)內(nèi)外都收到普遍的重視，但在手術(shù)時(shí)機(jī)制定上不同部位的骨折還沒(méi)有統(tǒng)一執(zhí)行的臨床標(biāo)準(zhǔn)。

股骨骨折合并顱腦損傷的治療時(shí)機(jī)一直存在爭(zhēng)論。從上世紀(jì)八十年代開(kāi)始，國(guó)外開(kāi)始倡導(dǎo)骨折的早期術(shù)[1]作為一種積極有效的治療方法，認(rèn)為如果患GCS評(píng)分>13分，不合并其他損傷且顱腦損傷不續(xù)進(jìn)展，可早期手術(shù)治療。認(rèn)為早期手術(shù)可以降復(fù)合傷的死亡率、減少致殘率等。隨著人們對(duì)多創(chuàng)傷認(rèn)識(shí)研究的深入[2]，發(fā)現(xiàn)急診手術(shù)內(nèi)固定可給患者造成“二次打擊”增加并發(fā)癥發(fā)生率。但在臨床工作中，通過(guò)分析大量重癥腦外傷昏迷患者不同時(shí)機(jī)手術(shù)治療骨折的利弊，認(rèn)為上述觀點(diǎn)不利于該類患者的全身救治，而應(yīng)在生命體征基本穩(wěn)定情況下盡早手術(shù)治療骨折。在2010年，F(xiàn)lierl MA等[3]探討了股骨骨折合并顱腦外傷的手術(shù)時(shí)機(jī)，既不能“早期全面治療”，也不能“損傷控制骨科”。

我院自2007年6月-2012年4月，收治股骨髁骨折合并中重度顱腦損傷的患者61例，能夠允許手術(shù)的47例。經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)的同意，我們課題小組對(duì)該組病歷進(jìn)行回顧性研究，探討股骨髁部骨折合并顱腦外傷的治療時(shí)機(jī)。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 47例患者，男31例，女16例。年齡22歲-61歲（平均年齡40.5歲）。受傷原因：車禍傷40例，高處墜落2例，重物砸傷5例。入院GCS評(píng)分均在7分以上，結(jié)合顱腦CT檢查均符合中或重度顱腦損傷標(biāo)準(zhǔn)。47例股骨髁骨折中，其中髁上骨折27例，T型骨折13例，單髁劈裂或髁部縱行劈裂7例。手術(shù)前仍昏迷或意識(shí)不清者13例。該組患者均沒(méi)有血管損傷（足背動(dòng)脈波動(dòng)良好）。在等待手術(shù)時(shí)間內(nèi)所有的骨折暫時(shí)用支具或石膏托固定，所有髁上骨折均再行跟骨牽引，牽引重量為體重的1/8。（見(jiàn)表1）

1.2 手術(shù)方法 47例患者11例采用硬膜外或硬要聯(lián)合麻醉，其余采用全麻。均仰臥位，墊高患肢。在股骨上端應(yīng)用止血帶。手術(shù)整個(gè)過(guò)程器械的植入均在C型臂下間斷監(jiān)測(cè)和證實(shí)。手術(shù)方法為外固定架2例。倒打髓內(nèi)釘治療（3例）。動(dòng)力髁鋼板16例，股骨髁解剖鋼板19例，這35例均植骨。拉力螺釘或空心釘固定7例。所有這些手術(shù)方式的切口均置引流管。術(shù)后觀察引流量。術(shù)后三天根據(jù)手術(shù)方式可行CPM輔助訓(xùn)練。

1.3 病歷資料及分組 記錄47例患者的性別、年齡、體重。

1.3.1 按照入院時(shí)GCS評(píng)分分三組，第一組，9-10分；第二組，6-8分；第三組，5分以下。統(tǒng)計(jì)各組患者例數(shù)和平均等待手術(shù)時(shí)間。

1.3.2 按照手術(shù)時(shí)GCS評(píng)分分二組，第一組，9分以上；第二組，5-8分。統(tǒng)計(jì)各組患者例數(shù)和平均等待手術(shù)時(shí)間。

1.3.3 按照平均等待手術(shù)時(shí)間分三組，第一組，小于14天手術(shù)患者，第二組，15-28天之間手術(shù)患者，第三組，超過(guò)28天手術(shù)患者，對(duì)各組患者例數(shù)及平均實(shí)施手術(shù)時(shí)間和術(shù)后切口引流量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

隨訪8個(gè)月，每個(gè)月患肢拍x光片，記錄手術(shù)后第三個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能，膝關(guān)節(jié)功能參照Shelbourne等[4]療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究所使用的統(tǒng)計(jì)工具版本為SPSS16.0。對(duì)于所研究的數(shù)值的變化是采用t檢驗(yàn)，研究中量的變化采用卡方檢驗(yàn)。當(dāng)研究各個(gè)變量之間的關(guān)系時(shí)我們采用相關(guān)性分析研究。

2 結(jié)果

入院時(shí)GCS評(píng)分分組，三組平均等待手術(shù)時(shí)間分別為13.4天、24.9天、36.6天。三組間比較，有差異明顯，P<0.05；表明入院時(shí)的腦部癥狀可以預(yù)測(cè)手術(shù)的時(shí)間，與GCS呈明顯負(fù)相關(guān)。（見(jiàn)表2）

手術(shù)時(shí)GCS評(píng)分分組，兩組平均等待手術(shù)時(shí)間分別為19.6天、36.6天。兩組比較，差異顯著，P<0.05；表明腦部癥狀恢復(fù)的速度與手術(shù)的時(shí)間相關(guān)。（見(jiàn)表3）

按照平均等待手術(shù)時(shí)間分組，三組平均實(shí)施手術(shù)時(shí)間分別為88.8m、112.6m、152.4m；三組術(shù)后切口引流量分別為250ml、550ml、850ml。三組間比較，有明顯差異，P<0.05；表明等待手術(shù)的時(shí)間與實(shí)施手術(shù)時(shí)間和術(shù)后引流量關(guān)系密切。（見(jiàn)表4）

44例患者得到5-8個(gè)月的隨訪，根據(jù)X光片，骨折愈合時(shí)間在12-20周（平均15.5周），膝關(guān)節(jié)功能：優(yōu)12例，良21，可6，差12例。

各組間進(jìn)行相關(guān)性分析。會(huì)得到膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率和GCS在7-9呈負(fù)相關(guān)，相關(guān)系數(shù)為r=-0.83。由相關(guān)性分析得GCS評(píng)分與等待手術(shù)時(shí)間呈負(fù)相關(guān)，相關(guān)系數(shù)為r=-0.86。各組之間的相關(guān)性分析均呈正相關(guān)。

3 討論

隨著人們對(duì)多創(chuàng)傷認(rèn)識(shí)研究的深入[1]，發(fā)現(xiàn)急診手術(shù)內(nèi)固定可給患者造成“二次打擊”增加并發(fā)癥發(fā)生率。傷害控制的學(xué)說(shuō)近年來(lái)也漸漸影響骨科的治療觀念[5]，認(rèn)為骨科醫(yī)師可以通過(guò)干預(yù)手術(shù)治療的時(shí)機(jī)和方式來(lái)挽救患者。因此，我們將決策流程分為四步：1.生命第一原則。2.條件允許則行急診手術(shù)，這需要神經(jīng)外科、麻醉科協(xié)作，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，一旦病情惡化，立即停止手術(shù)。這組回顧性研究的病例中沒(méi)有該情況。3.必須臨時(shí)固定。對(duì)于骨折早期行臨時(shí)外固定，可以起到損害控制的作用，即早期“損害控制矯形術(shù)”[6]。當(dāng)患者在ICU接受其他創(chuàng)傷方面的治療時(shí)，均行跟骨牽引術(shù)加患肢支具外固定。4.限制在條件允許時(shí)實(shí)施骨折內(nèi)固定。手術(shù)爭(zhēng)取在1-2周內(nèi)完成，這樣能在一個(gè)亞急診狀態(tài)下，避免兩次打擊使病情加重，而又爭(zhēng)取到患肢功能，減少后遺癥和并發(fā)癥的機(jī)會(huì)[7]。

手術(shù)時(shí)機(jī)不能單憑一兩個(gè)指標(biāo)來(lái)決定。因?yàn)楣晒趋梁喜B腦損傷的手術(shù)時(shí)機(jī)是很難確定一個(gè)最短時(shí)段，應(yīng)根據(jù)患者病情綜合考慮：（1）腦損傷嚴(yán)重程；（2）全身循環(huán)狀態(tài)；（3）手術(shù)時(shí)間的估計(jì)；（4）失血量的估計(jì)等。本課題為回顧性研究，采用了上述三個(gè)指標(biāo)和膝關(guān)節(jié)功能一起分析，按照我們的決策流程和各個(gè)指標(biāo)之間的相關(guān)性分析，得到最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，當(dāng)GCS評(píng)分為9分，等待手術(shù)時(shí)間為14天以內(nèi)，為最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。再者，3～6d顱腦損傷患者的腦組織及骨折部位的軟組織的水腫均為高峰期[8]，此期間給予脫水和消腫治療，不但可以穩(wěn)定顱內(nèi)的情況，也可減輕骨折部位的水腫，因此合并嚴(yán)重顱腦外傷患者骨折手術(shù)前應(yīng)給予充分救治以減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。第三，Perkings等[9]證實(shí)，腦外傷患者的血清中存有加速成骨細(xì)胞有絲分裂的成分，該成分屬何物尚無(wú)定論，可能與轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子，成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子或胰島素樣生長(zhǎng)因子有關(guān)。所以不能過(guò)長(zhǎng)延遲骨折固定時(shí)間，在本課題中，等待手術(shù)時(shí)間與膝關(guān)節(jié)功能的相關(guān)性分析也再次證明大量異常骨痂的存在給手術(shù)帶來(lái)困難，切口部位引流量增多，不利于關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

總之 ，對(duì)股骨髁骨折合并重型顱腦損傷患者，在病情允許的情況下，對(duì)骨折應(yīng)盡早（傷后14d）手術(shù)治療，此時(shí)復(fù)位及固定容易，解剖復(fù)位率高，創(chuàng)傷小，可最大限度減少肢體畸形和全身并發(fā)癥的發(fā)生，降低病死率，且便于早期功能恢復(fù)鍛煉。

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