LISS鋼板治療脛骨平臺骨折的護理體會

摘要：目的：探討LISS鋼板治療脛骨平臺骨折的護理方法。方法：對32例脛骨平臺骨折采用LISS鋼板內(nèi)固定的患者， 進行術前心理護理， 健康評估和功能鍛煉指導，術后密切觀察病情，有計劃的指導功能鍛煉，積極預防并發(fā)癥。結果：所有病例均未發(fā)生術后切口感染及并發(fā)癥。結論：運用LISS鋼板治療脛骨平臺骨折并針對性地實施圍手術期護理， 可最大限度恢復關節(jié)的功能，是提高手術成功率、減少并發(fā)癥的重要保證。

關鍵詞：LISS （Less Invasive Stabilization System；LISS）鋼板；脛骨平臺骨折；護理

【中圖分類號】R274.1 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-8602（2014）12-0068-01

脛骨平臺骨折是臨床上常見的骨折，常造成膝關節(jié)腫痛、不穩(wěn)和功能障礙。目前多數(shù)學者主張手術治療以恢復關節(jié)面的平整[1 ] 。LISS是基于微創(chuàng)外科的原則，吸取交鎖髓內(nèi)釘技術與生物學接骨技術優(yōu)點而發(fā)展起來的新型內(nèi)固定系統(tǒng)。由于使用體外螺釘孔瞄準器，使手術對軟組織的損傷降低到最低程度，具有使手術創(chuàng)傷最小化，保證骨折端血供，滿足生物學固定的特點。特別是對復雜類型如Schatzker Ⅳ、Ⅵ型，具有固定穩(wěn)定、膝關節(jié)功能滿意等優(yōu)點，是一種治療脛骨平臺骨折安全、有效的內(nèi)固定方法。我科自2012年11月至2014年4月運用LISS鋼板治療脛骨平臺骨折32例，為使患者早日康復，除給予及時合理的治療外，通過加強圍手術期護理，獲得了滿意的術后關節(jié)功能恢復效果和良好的患者滿意度?，F(xiàn)將護理體會總結如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組32例患者，男24例，女8例；年齡21～74歲，平均45歲；閉合性損傷29例，開放性損傷3例；左側8例，右側24例；道路交通傷21例，高處墜落傷7例，其他損傷4例；合并其他骨折7例，合并內(nèi)臟破裂2例，合并腓總神經(jīng)損傷4例；合并前交叉韌帶止點骨折2例，合并半月板損傷5例，合并側副韌帶損傷3例；骨折按Schatzker分型： I型9例，Ⅱ型6例，Ⅲ型7例，Ⅳ型5例，V型2例，Ⅵ型3例。

1.2 方法 所有患者均在腰硬聯(lián)合麻醉下行切開復位LISS鋼板內(nèi)固定術。術前充分準備，術中規(guī)范操作和護理，術后與醫(yī)生共同制訂康復訓練計劃。住院兩周期間有步驟、分階段地指導患者做術肢膝關節(jié)康復訓練，同時予以及時的心理疏導。

1.3 結果 術后2周根據(jù)關節(jié)功能、活動范圍、疼痛程度、行走步態(tài)及膝關節(jié)穩(wěn)定性，采取Merchant 標準綜合評分：78 ～96分，平均90分。術前、術后一個月及術后6月X線檢查對照脛骨平臺，未發(fā)生二期塌陷及復位丟失情況，無對線不良。住院期間未發(fā)生切口感染、骨筋膜室綜合征、下肢深靜脈血栓形成。門診復查及電話隨訪6 ～16個月，平均10個月，所有病例均骨性愈合，無骨折不愈合或延遲愈合， 愈合時間3～10個月，平均愈合時間7個月。

2 護理措施

2.1 術前護理

2.1.1 術前心理護理 熱情接待患者，提供舒適環(huán)境，主動熱情地與患者交談。介紹病區(qū)環(huán)境、主管醫(yī)生、護士和同室病友，消除陌生感。由于此類患者關節(jié)腫痛，活動受限，生活質(zhì)量受到很大影響，迫切希望通過手術恢復肢體功能，解除痛苦，但又對手術效果和安全性不甚了解，對手術是否成功抱有疑慮。因此要運用通俗易懂的語言向患者介紹手術的必要性、安全性、簡要過程及配合要點，可能發(fā)生的并發(fā)癥以及手術前后注意事項等，讓患者對手術有足夠的認識。講解各種治療和護理的意義，并了解不同患者的心理狀態(tài)，采取有針對性的心理護理，耐心解答患者提出的提問，取得信任和理解，從而解除患者的焦慮、恐懼心理，使患者處于配合治療和護理的最佳狀態(tài)。對老年病人和兒童，除盡量了解其心理狀態(tài)，還應加強社會支持系統(tǒng)，征得家屬和親友支持，醫(yī)護、病人、家屬三方面配合，創(chuàng)造一個良好的康復環(huán)境。

2.1.2 術前健康評估及常規(guī)護理 全面評估患者，及時有效地治療各種合并癥。入院后應詳細詢問病史，所有患者均行血尿便常規(guī)、出凝血、凝血酶原時間測定、肝腎功能、血電解質(zhì)檢查、病原四項、ECG、胸片檢查、患肢CT或MRI檢查，老年患者完善心肺功能測定。依據(jù)患者具體情況給予降壓、改善心臟功能、抗感染、控制血糖、糾正低蛋白血癥，糾正酸堿與電解質(zhì)失衡等對癥治療。加強營養(yǎng)，給予高熱量、高蛋白、富含維生素，易消化食物，多飲水。對高血壓患者血壓控制在150/100mmHg以下；糖尿病患者血糖控制在10.0mmol/l以下；對呼吸系統(tǒng)慢性炎癥的病人給予霧化吸入，清除呼吸道分泌物；術前1 天做抗生素的皮膚過敏試驗；術前禁食10h，禁水4h；術前30 min 常規(guī)使用抗生素。

2.1.3 術前功能鍛煉 術前教會患者如何正確功能鍛煉。加強肺部功能鍛煉，鼓勵患者做深呼吸至少3次/ d ， 10 min/ 次，以改善肺通氣。教會患者正確咳嗽，減少肺部感染的幾率?；颊哂捎谔弁?，患肢運動減少。術前鍛煉股四頭肌，提高股四頭肌肌力，增強膝關節(jié)穩(wěn)定性，對膝關節(jié)疾病患者都是至關重要的[ 2 ]。方法：患者取仰臥位，主動下壓膝關節(jié)，保持大腿肌肉收縮狀態(tài)5 s，放松5 s，每組8～10次， 4～5組/天。教會患者進行腓腸肌等長收縮練習，增強腓腸肌力量，加速下肢靜脈回流，防止肌肉萎縮和深靜脈血栓形成，為術后順利完成康復訓練計劃打好基礎。合并腓總神經(jīng)損傷者，為促進其恢復，每日定時按摩患肢肌肉，增加應力刺激，促進神經(jīng)功能早日恢復。教會患者利用床上拉手做健肢支撐抬臀動作。宣教過程中需注意老年患者反應慢和記憶力差，需反復加強宣教。

2.2 術后護理

2.2.1 病情觀察 術后6h內(nèi)給予心電監(jiān)護，嚴密觀察并記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度變化。保持呼吸道通暢，雙腔鼻導管給氧2～3L/min。切口疼痛可使患者機體產(chǎn)生一系列病理生理改變導致煩躁、憂郁，繼之影響體力恢復，影響術后康復， 并可加重原有疾病，可誘發(fā)高血壓、腦出血、心律失常等，應加強觀察，及時發(fā)現(xiàn)，及早告知術后24h內(nèi)切口最痛，48h后即明顯減輕，教會其放松的方法，必要時可遵醫(yī)囑適當使用鎮(zhèn)痛劑。安裝鎮(zhèn)痛泵的患者觀察鎮(zhèn)痛泵使用情況，出現(xiàn)頭痛、低血壓、嘔吐、尿潴留等不良反應及時處理。老年患者術后易出現(xiàn)精神行為異常，表現(xiàn)為煩躁不安、過度興奮、或者反應能力下降、抑郁等，除嚴密監(jiān)測生命體征外，還要重點觀察神志、情緒的變化，出現(xiàn)異常及時匯報處理。觀察敷料包扎松緊度，傷口周圍皮膚張力，切口滲血滲液情況，注意顏色、性狀和量。觀察患肢末梢循環(huán)，注意肢端皮膚的溫度、色澤、足背動脈搏動，重視患者主訴，及時評估患肢感覺和運動功能。發(fā)現(xiàn)術肢有腫脹明顯、膝關節(jié)或足背皮膚張力增高等跡象，應及時匯報醫(yī)生處理。保持患者全身情況良好，積極控制基礎疾病，如糖尿病、高血壓、慢性支氣管炎等，充分做好護理工作。

2.2.2 體位護理 手術回室后應去枕平臥6h，抬高患肢30～40°，保持膝關節(jié)伸直位，避免患肢受壓，促進靜脈回流。運用外固定支具固定者注意支具邊緣及足跟皮膚情況，防止受壓。血壓平穩(wěn)后墊枕，可采取平臥與低坡半臥位交替，次日鼓勵患者適當坐起，洗漱及進食時可半臥位。

2.2.3 術后心理護理 建立積極的心理調(diào)節(jié)機制。傳統(tǒng)的東方文化，一個人生病了，全家生活圍繞病人轉，忽略病人是一個具有自主能力的個體，使病人出現(xiàn)角色強化，在無形中夸大了原有的病況，不利于疾病的恢復。社會心理學家貝克認為，信念是產(chǎn)生行為的重要成分?；颊哂辛藞远ǖ男拍畈拍艹浞职l(fā)揮主觀能動性。護理時應告知患者手術成功僅僅是關節(jié)功能恢復的開始，膝關節(jié)功能的最終康復尚需要按照計劃予以康復訓練。術后科學的康復訓練是膝關節(jié)功能恢復的重點環(huán)節(jié)，應讓患者充分理解其重要性，鼓勵患者積極配合，從而促進術肢功能恢復至正常水平。

2.2.4 飲食護理 術后禁食禁飲6 h，手術當日進清淡易消化食物，忌辛辣、刺激、油膩。使用鎮(zhèn)痛泵患者，注意有無惡心嘔吐反應，適時夾閉鎮(zhèn)痛泵。術后第一日視病情指導患者進食高蛋白高維生素高鈣及粗纖維豐富的食物，向患者講解具體的飲食種類，充分了解基礎疾病，注意根據(jù)病情進行個性化宣教。鼓勵每日飲水2500～3000ml左右。

2.2.5 術后功能鍛煉 脛骨平臺骨折是波及關節(jié)面的骨折，機體恢復過程中，纖維性愈合早于骨性愈合，因此術后膝關節(jié)僵硬[3] ，骨性關節(jié)炎、髕股關節(jié)退變等發(fā)生機率高。因此在有效固定基礎上的早期功能鍛煉十分重要。堅持早期功能鍛煉是預防肌肉萎縮、關節(jié)僵硬、促進骨折愈合的重要措施[4 ] 。具體應根據(jù)骨折部位、程度以及患者年齡來決定，采取主動鍛煉與被動鍛煉相結合。每天活動不僅要保證數(shù)量，而且要注意質(zhì)量。①手術當天至術后1～3天，指導患者進行股四頭肌及腓腸肌等長舒縮練習，10～15 次/組，4～5組/天。踝泵運動：緩慢、有力的屈伸踝關節(jié)，并于極限位置保持數(shù)秒，然后重復， 8～10次/組， 4～5組/天，根據(jù)患者耐受情況逐漸增加強度。直腿抬高練習：取仰臥位，患側膝關節(jié)伸直，直腿抬至屈髖35°左右，維持約3～5秒，然后將腿緩慢放下，完全放松5秒， 5次/組，5組/天，并逐漸增加屈髖角度和維持時間。②術后第4～5天即可行CPM機被動伸屈膝關節(jié)，鍛煉范圍為0～90°，一般從10～30°開始，逐日增加5～10°，拆線前應達90°以上，2次 /日，45 min /次。注意CPM機樞軸點與膝關節(jié)相應的位置，根據(jù)患者耐受力以確定大腿所處于的力臂及受力大小。③術后第5～6天下床拄拐練習短距離行走。行走時患肢支具固定不負重。下床行走前先在床邊練習坐位雙腿下垂2～3 min，然后在有人攙扶或扶雙拐的狀態(tài)下用健側肢體站立2～3 min，防止出現(xiàn)體位性低血壓及摔倒。④術后第二周，除繼續(xù)進行床上肌力訓練及被動伸屈膝關節(jié)外，加強仰臥位主動屈膝運動，坐位主動屈伸膝關節(jié)運動。⑤術后第三周，在以上鍛煉的基礎上只要患者能夠耐受疼痛，增加下床行走時間，患肢不負重。

3 出院指導

一般住院2～3周出院，出院前由護士制定具體的康復計劃，囑患者按計劃進行股四頭肌收縮練習、直腿抬高及膝關節(jié)伸屈鍛煉。定期復查X線平片，掌握骨折愈合情況指導具體鍛煉目標。一般術后8～12周攝X線片骨折線模糊后， 開始酌情扶拐負重活動，此后逐步恢復至離拐負重活動。對Ⅱ、Ⅴ、Ⅵ型骨折術后患者，在X線證實骨折完全愈合后（一般在術后12～15周）再逐步恢復負重活動。在功能鍛煉中應掌握循序漸進原則，活動量及強度逐漸增加，注意安全，以防再次損傷。并告知患者將康復過程中存在的問題及時反饋給我們，然后與醫(yī)師溝通，重新調(diào)整鍛煉計劃，促進早日康復。一般一年后恢復正?；顒印?/p>

4 小結

LISS有兩個基本優(yōu)點：一是特有的鎖定性固定有利于脛骨平臺骨折復位后的更好固定與維持；二是LISS肌肉下置入減少了傷口的并發(fā)癥與感染率。運用LI SS鋼板治療脛骨平臺骨折并針對性地實施圍手術期護理， 可最大限度恢復關節(jié)功能，是提高手術成功率、減少并發(fā)癥的重要保證。我科對32例患者通過術前全面的評估及護理，術后加強心理與營養(yǎng)支持，制定切實可行的康復鍛煉計劃，并及時作出個性化的調(diào)整，獲得了良好的手術效果和患者滿意度。

參考文獻

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[4] 鄭瑛，吳月紅. 82例脛骨平臺骨折術后康復功能鍛煉護理[ J ]. 天津護理， 2005， 13 （5） ： 298.2010201226收稿。