浙江省龍泉市2001-2012年孕產(chǎn)婦死亡情況分析

摘 要：目的：探討龍泉市孕產(chǎn)婦死亡率變化趨勢(shì)、死亡原因及其影響因素，為制定相應(yīng)有效的干預(yù)措施提供科學(xué)依據(jù)。方法：通過(guò)對(duì)龍泉市2001-2012年發(fā)生的9例孕產(chǎn)婦死亡病例的死亡原因、死亡地點(diǎn)、死亡發(fā)生時(shí)間，以及孕期保健情況，年齡、文化、收入等一般情況進(jìn)行回顧性分析，尋找規(guī)律和可避免因素。結(jié)果：12年平均孕產(chǎn)婦死亡率27.97/10萬(wàn)，產(chǎn)科出血原因死亡占33.33%，妊娠高血壓疾病原因死亡占33.33%，重癥肝炎原因死亡占22.22%，羊水栓塞原因死亡占11.11%。。經(jīng)濟(jì)貧困，文化程度低，保健意識(shí)淡薄，計(jì)劃外懷孕，高齡孕產(chǎn)婦，診所超范圍接生服務(wù)，醫(yī)療保健條件、人員技術(shù)限制是導(dǎo)致本文9例孕產(chǎn)婦死亡的主要原因。結(jié)論：加強(qiáng)弱勢(shì)人群孕期保健管理和健康知識(shí)宣教。增加醫(yī)療保健設(shè)備投入，加強(qiáng)助產(chǎn)機(jī)構(gòu)的規(guī)范化建設(shè)，注意醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平培養(yǎng)，是降低孕產(chǎn)婦死亡率的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞：孕產(chǎn)婦死因可避免因素干預(yù)措施

龍泉市位于浙江西南部浙閩贛邊境，是一個(gè)縣級(jí)市，經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)，地廣人稀，孕產(chǎn)婦主要居住在農(nóng)村，交通不便，孕產(chǎn)婦特別是計(jì)劃外孕產(chǎn)婦的保健管理工作難度大。2001-2012年孕產(chǎn)婦死亡率時(shí)起時(shí)伏，下降不穩(wěn)定。深入探討總結(jié)龍泉市近年來(lái)孕產(chǎn)婦死亡的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，查找原因，為制定相應(yīng)有效的干預(yù)措施提供科學(xué)依據(jù)，進(jìn)一步降低孕產(chǎn)婦死亡率?，F(xiàn)對(duì)2001-2012 年龍泉市孕產(chǎn)婦死亡情況進(jìn)行分析，結(jié)果如下：

1 資料與方法

1. 1 資料來(lái)源2001-2012年龍泉市婦幼衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年報(bào)表、孕產(chǎn)婦死亡個(gè)案表。婦產(chǎn)婦死亡病例及評(píng)審資料。

1. 2 方法

1.2.1監(jiān)測(cè)對(duì)象龍泉市本地戶籍、在本地居住 1 年以上的流動(dòng)人口，從妊娠開(kāi)始到產(chǎn)后 42 天內(nèi)，凡是與妊娠有關(guān)或因妊娠病情加重造成死亡者均為報(bào)告和分析對(duì)象，但不包括意外原因（車(chē)禍、中毒等）照成死亡者。

1.2.2監(jiān)測(cè)方法利用全市三級(jí)婦幼保健網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行醫(yī)院和人群監(jiān)測(cè)，市婦保所組織調(diào)查后將表、卡、個(gè)案病例經(jīng)三級(jí)保健網(wǎng)絡(luò)逐級(jí)上報(bào)至市婦幼保健院。經(jīng)市級(jí)專(zhuān)家評(píng)審后，明確診斷、找出問(wèn)題，提出干預(yù)措施。12年來(lái)漏報(bào)為 0，上報(bào)的所有資料真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。采用回顧性分析方法對(duì)12 年9 例死亡孕產(chǎn)婦資料進(jìn)行分析。

1. 3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用 χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2001-2012 年全市活產(chǎn)總數(shù) 32174 例，孕產(chǎn)婦死亡 9例，平均死亡率 27.97/10 萬(wàn)。龍泉市孕產(chǎn)婦死亡率低于全國(guó)平均水平，但明顯高于浙江省2001-2012年平均10.58/10萬(wàn)水平。2001-2006年孕產(chǎn)婦死亡6人，活產(chǎn)數(shù)16585人，平均死亡率36.17/10萬(wàn);2007-2012年孕產(chǎn)婦死亡3人，活產(chǎn)數(shù)15589人，平均死亡率為19.24/10萬(wàn)。前后6年比較孕產(chǎn)婦死亡率有下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。但有隔一兩年發(fā)生死亡的波動(dòng)趨勢(shì)，死亡率時(shí)起時(shí)伏，未呈穩(wěn)步降低趨勢(shì)。2001-2012年龍泉市孕產(chǎn)婦死亡率變化趨勢(shì) 見(jiàn)圖 1。

2.2死亡孕產(chǎn)婦的一般情況年齡： 9例死亡孕產(chǎn)婦的年齡在 27 ～ 44歲之間。 27 -32歲4例，占 44.44% ， ≥ 35 歲5例（36歲2例，44歲2例）， 占55.56%。說(shuō)明年齡大的孕婦容易出現(xiàn)妊娠合并癥和并發(fā)癥，發(fā)生死亡的風(fēng)險(xiǎn)大。產(chǎn)次： 初產(chǎn)死亡 2例，占 22.22% ; 經(jīng)產(chǎn)死亡 7例，占 77.78%。文化程度：9例死亡孕產(chǎn)婦文化程度低。文盲2例，占 22.22% ，小學(xué)文化3例，占33.33%，初中學(xué)歷4例，占44.44%。居住地：9例死亡孕產(chǎn)婦全部居住在山區(qū)農(nóng)村。經(jīng)濟(jì)條件 ：與當(dāng)?shù)厮奖容^中等收入4例，占 44.44% ，經(jīng)濟(jì)水平與當(dāng)?shù)乇容^收入為下的5例，占55.56%。

2.3孕期保健情況孕期無(wú)產(chǎn)檢2例（2例均為計(jì)劃外懷孕，主觀上逃避檢查），占22.22%。有過(guò)1次產(chǎn)前檢查，未建卡1例。占11.11%。孕期有建卡但未達(dá)系統(tǒng)管理要求5例，占55.56%。孕期檢查達(dá)到系統(tǒng)管理要求的只有1例，僅占11.11% 。

2.4分娩方式及分娩地點(diǎn)9例死亡病例中死于產(chǎn)前1例，余8例中自然分娩5例，3例行搶救性剖宮產(chǎn)。1例在鄉(xiāng)衛(wèi)生院分娩，1例在計(jì)劃生育服務(wù)站分娩（超范圍服務(wù)），其余均在縣級(jí)以上醫(yī)院分娩。

2.5孕產(chǎn)婦死亡時(shí)間與地點(diǎn)9例死亡孕產(chǎn)婦中，死于產(chǎn)前1人，占11.11%，8人死于產(chǎn)后，占88.89%。死于鄉(xiāng)衛(wèi)生院1例，死于縣級(jí)醫(yī)院4例，其中一例送至醫(yī)院時(shí)已無(wú)自主呼氣。死于市級(jí)醫(yī)院2例，2例因?yàn)橐褵o(wú)救治成功希望，家屬自動(dòng)出院，其中1例死于途中，1例死于家中。

2.6死亡原因產(chǎn)科出血原因死亡3例，占33.33%。妊娠高血壓疾病死因3例，占33.33%。重癥肝炎原因死亡2例，占22.22%。羊水栓塞（該孕婦為RH陰性血）原因死亡1例，占11.11%。見(jiàn)表1。2010年全國(guó)孕產(chǎn)婦死因構(gòu)成中前三位疾病為：產(chǎn)科出血（27.8%）、妊娠期高血壓疾病（12.3%）、心臟?。?0.8%）【1】，我市孕產(chǎn)婦死因構(gòu)成前兩位因素與全國(guó)一致。

表1龍泉市2001-2012年孕產(chǎn)婦死亡原因構(gòu)成

2.7孕產(chǎn)婦死亡評(píng)審結(jié)果經(jīng)專(zhuān)家評(píng)審， 產(chǎn)科直接原因4例，占44.44%，非產(chǎn)科直接原因5例，占55.56%。前后6年比較產(chǎn)科直接原因死亡與非產(chǎn)科直接原因死亡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。孕產(chǎn)婦不可避免死亡2人，占22.22%;，可以避免死亡1人，創(chuàng)造條件可以避免死亡6人，兩者占孕產(chǎn)婦死亡總數(shù)的77.78%，說(shuō)明77.78%的死亡孕產(chǎn)婦可以通過(guò)采取各種有效干預(yù)措施，避免死亡。見(jiàn)表2

表2 龍泉市2001-2012年孕產(chǎn)婦死亡評(píng)審結(jié)果

3.討論

龍泉山區(qū)地廣人稀，農(nóng)村孕產(chǎn)婦占90%以上。經(jīng)濟(jì)貧困，文化程度低，保健意識(shí)淡薄，計(jì)劃外懷孕，高齡孕產(chǎn)婦，診所超范圍接生服務(wù)，醫(yī)療保健條件、人員技術(shù)限制是導(dǎo)致本文9例孕產(chǎn)婦死亡的主要原因。

為降低孕產(chǎn)婦死亡率，本市做了大量工作，孕產(chǎn)婦孕期保健不斷規(guī)范，加強(qiáng)了保健與臨床的高危孕產(chǎn)婦聯(lián)管。產(chǎn)科質(zhì)量逐步提高。2001年龍泉市被確定為浙江省“母嬰健康工程”十三個(gè)項(xiàng)目縣之一，12年來(lái)利用項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)添置設(shè)備，定期舉辦培訓(xùn)班對(duì)基層?jì)D幼保健人員進(jìn)行培訓(xùn)，并選派人員參加上級(jí)培訓(xùn)進(jìn)修。利用項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)對(duì)貧困孕產(chǎn)婦補(bǔ)助和危重孕產(chǎn)婦搶救。2003年龍泉市進(jìn)行了全面的產(chǎn)科布局調(diào)整，對(duì)接生設(shè)備簡(jiǎn)陋、產(chǎn)科應(yīng)急能力差的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院撤銷(xiāo)接生服務(wù)。2001年全市有接產(chǎn)單位46家，2003年撤銷(xiāo)后保留24家。對(duì)所有助產(chǎn)技術(shù)人員進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)及考試考核，考試合格的助產(chǎn)技術(shù)人員發(fā)放《母嬰保健技術(shù)合格證書(shū)》。按產(chǎn)科規(guī)范化建設(shè)的要求，對(duì)接產(chǎn)單位的產(chǎn)科設(shè)備、用房、人員素質(zhì)等因素進(jìn)行考核，對(duì)不符合要求的接產(chǎn)單位產(chǎn)科進(jìn)行逐年調(diào)整。到2012年只保留市區(qū)3家產(chǎn)科單位。產(chǎn)科布局調(diào)整后，2004-2012年9年間未發(fā)生因產(chǎn)科出血而導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡。

雖然我市在降低孕產(chǎn)婦死亡率方面雖然采取了一系列措施，但總體上醫(yī)療保健條件仍然較差、醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平限制。主要存在以下問(wèn)題：對(duì)危重急癥的搶救準(zhǔn)備工作不充分，搶救人員意識(shí)薄弱; 對(duì)產(chǎn)科危急重癥特別是產(chǎn)科出血的早期識(shí)別能力不夠，救治能力不足【2】。部分孕產(chǎn)婦為躲避計(jì)劃生育， 主觀上躲避衛(wèi)生系統(tǒng)的保健服務(wù)，錯(cuò)過(guò)采取措施的最佳時(shí)期。2001-2012年死亡孕產(chǎn)婦中多為農(nóng)村、文化程度低、生活貧困、保健意識(shí)淡薄、高齡、計(jì)劃外妊娠的弱勢(shì)人群。文化水平不高，經(jīng)濟(jì)困難等弱勢(shì)群體，孕期保健及分娩知識(shí)貧乏，重視程度不夠，很容易放棄系統(tǒng)保健和治療【3】。因此加強(qiáng)這一部分人群的孕期管理尤為重要。加強(qiáng)孕期保健知識(shí)的宣傳，教育婦女樹(shù)立科學(xué)的健康意識(shí)，做到有病早發(fā)現(xiàn)早治療。落實(shí)村級(jí)婦幼人員工作職責(zé)，加強(qiáng)對(duì)村級(jí)婦幼保健工作的指導(dǎo)和督查，做好村級(jí)婦幼基礎(chǔ)信息登記工作，及時(shí)了解孕情，督促早孕建卡，不斷提高系統(tǒng)保健管理率。

妊娠期高血壓疾病是引起我市孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一，9例死亡孕產(chǎn)婦中因妊娠期高血壓疾病造成死亡有3例，占33.33%。多數(shù)建冊(cè)晚或未做檢查，延誤治療時(shí)機(jī)。農(nóng)村婦女、文化程度低和高齡初產(chǎn)婦，有高血壓疾病史的易發(fā)生妊娠期高血壓疾病【4】。做好規(guī)范的產(chǎn)前檢查和管理，做好預(yù)測(cè)，早發(fā)現(xiàn)、早治療是關(guān)鍵；指導(dǎo)孕產(chǎn)婦在休息、飲食上做好預(yù)防工作：進(jìn)食富含蛋白質(zhì)、維生素、鐵、鈣、鎂、硒、鋅等微量元素的食物【5】；在心里上做好保健教育，對(duì)焦慮緊張?jiān)袐D給予疏導(dǎo)、緩解其壓力；落實(shí)產(chǎn)前高危篩查與高危孕產(chǎn)婦追蹤管理制度；提高醫(yī)療保健人員對(duì)妊娠期高血壓疾病的識(shí)別、診斷、治療能力，避免每一位患妊娠期高血壓疾病的孕婦過(guò)度到重癥。

2012年發(fā)生的1例孕產(chǎn)婦死亡因羊水栓塞造成。該孕婦為RH陰性血，孕期檢查做了ABO血型檢測(cè)，沒(méi)有檢測(cè)RH血型，孕前沒(méi)有做相應(yīng)的儲(chǔ)血準(zhǔn)備，發(fā)生DIC后RH陰性血源一時(shí)供應(yīng)不上，當(dāng)時(shí)醫(yī)務(wù)人員不能確定患者體內(nèi)是否有抗-D，沒(méi)有及時(shí)給予配合性輸血。雖然后來(lái)該產(chǎn)婦在短時(shí)間內(nèi)輸上了同型RH陰性血，最后的死因是多功能臟器衰竭。但如果Rh陰性患者需要緊急輸血搶救生命而體內(nèi)無(wú)抗一D，僅僅為尋找Rh陰性血而讓他(們)冒生命危險(xiǎn)的做法是很值得商榷的【6】。發(fā)生這例孕產(chǎn)婦死亡后，我市孕期保健常規(guī)開(kāi)展了RH血型的檢測(cè)，做好產(chǎn)前相應(yīng)準(zhǔn)備。

重癥肝炎是我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一。也是我市孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一。早期識(shí)別與及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)：婚前、孕早期體檢及時(shí)發(fā)現(xiàn)肝炎病毒攜帶，加強(qiáng)圍產(chǎn)保健，提高醫(yī)護(hù)人員認(rèn)識(shí)，做到早期識(shí)別與及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)，對(duì)降低妊娠合并重癥肝炎病死率有非常重要的意義【7】。

雖然2001-2012年間我市沒(méi)有發(fā)生流動(dòng)孕產(chǎn)婦死亡，但是流動(dòng)人口及外來(lái)人口比例逐年提高，孕產(chǎn)婦特別是流動(dòng)孕產(chǎn)婦的保健管理工作難度日益加大。流動(dòng)孕產(chǎn)婦的保健管理工作是我們目前面臨的新挑戰(zhàn)。有待于在今后的工作中加強(qiáng)管理。

參考論文：

【1】 周遠(yuǎn)洋，朱軍，王艷萍，等.1996-2010年全國(guó)孕產(chǎn)婦死亡率變化趨勢(shì)，中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2011，45（10）：934-939.

【2】 楊玉清，劉曉玲，楊生秀，2001-2010年銀川市孕產(chǎn)婦死亡情況分析，中國(guó)婦幼保健，2012，27（34）:5486-5488.

【3】 閆 紅，孕產(chǎn)婦死亡回顧性分析，中國(guó)婦幼保健，2011，26:2445-2447.

【4】 黃麗梅，郝晶杰，16例妊娠期高血壓疾病致孕產(chǎn)婦死亡原因分析，中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健，2010，27（7）：

【5】 樂(lè) 杰主編，婦產(chǎn)科學(xué)， 第 7版， 人民衛(wèi)生出版社，第十章 第一節(jié) 妊娠期高血壓疾病，2009：96.

【6】 蘭炯采，魏亞明，張印則，等，RH陰性患者的科學(xué)安全輸血，中國(guó)輸血雜志，2008，21（2）:84.

【7】 廖鳳蘭，妊娠合并重癥肝炎的診治進(jìn)展，中外健康文摘，2009，18.