闌尾切除腹腔鏡手術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)的護(hù)理比較

摘 要：目的:通過(guò)對(duì)腹腔鏡下闌尾切除術(shù)(LA)與開(kāi)腹行闌尾切除術(shù)(OA)圍術(shù)期護(hù)理的觀察，比較二者在護(hù)理中的異同和側(cè)重點(diǎn)。方法:回顧分析我科2010年6月至2011年6月，OA54例和LA48例的臨床資料，進(jìn)行圍術(shù)期護(hù)理分析及評(píng)價(jià)。結(jié)果：兩種手術(shù)患者的并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。腹腔鏡闌尾與開(kāi)腹闌尾住院時(shí)間相比較，腹腔鏡闌尾住院時(shí)間少于開(kāi)腹闌尾患者，兩種術(shù)式無(wú)死亡病例。結(jié)論：腹腔鏡手術(shù)減輕了患者的痛苦，為臨床護(hù)理帶來(lái)了諸多便利，應(yīng)不斷總結(jié)，使護(hù)理操作和護(hù)理理論在微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用中有一個(gè)新的提高。

關(guān)鍵詞：開(kāi)腹手術(shù) 腹腔鏡手術(shù) 闌尾炎

闌尾炎是普外科最常見(jiàn)的急腹癥之一?？煞譃榧毙躁@尾炎與慢性闌尾炎。自1894年McBurney首次報(bào)道闌尾切除術(shù)(open appendecomy，OA)治療闌尾炎，多年來(lái)已成為治療急慢性闌尾炎的傳統(tǒng)術(shù)式，其手術(shù)方式也一直沿用至今，但 OA 術(shù)式也并非完美，文獻(xiàn)報(bào)道顯示，急性闌尾炎OA術(shù)式后切口感染率高達(dá)10% ～30%，腹腔膿腫、腸梗阻也是其常見(jiàn)的并發(fā)癥[1] 。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)技術(shù)越來(lái)越多的應(yīng)用于臨床。1983年德國(guó)的婦產(chǎn)科醫(yī)生Semm K首次報(bào)道腹腔鏡下慢性闌尾炎行闌尾切除術(shù)[2] ，腹腔鏡闌尾炎切除術(shù)( laparoscopic appendecomy，LA)逐漸被臨床醫(yī)師所接受，并有日益取代傳統(tǒng)術(shù)式的趨勢(shì)，其護(hù)理重點(diǎn)也有所轉(zhuǎn)變。筆者搜集南寧市紅十字會(huì)醫(yī)院2010年～2011年LA和OA手術(shù)患者資料，分析比較兩種手術(shù)方法的臨床效果護(hù)理工作中的差異。

1 臨床資料

1.1一般資料: 收集2010年6月至2011年6月， 闌尾炎患者102例，其中急性闌尾炎86例，慢性闌尾炎9例。實(shí)施開(kāi)腹闌尾切除術(shù)54例，其中男性31例，女性23例，急性47例，慢性7例，平均年齡35.80 ±14.18歲；實(shí)施LA術(shù)式48例，其中男性30例，女性18例， 急性43例，慢性5例，平均年齡32.68±11.73歲，兩組平均病程36.74+15.21h。兩組在病

種、年齡、性別、病程查均證實(shí)為闌尾炎。

1.2 手術(shù)方式

LA手術(shù)步驟:選折氣管插管下全身麻醉，仰臥位，常規(guī)采用3孔法，CO2氣腹壓力為12～14mmHg，結(jié)束手術(shù)前抽凈殘余膿液，腹腔污染較重時(shí)用鹽水反復(fù)沖洗干凈，必要時(shí)鏡下放置引流管從恥骨上切口引出[3]。

OA手術(shù)步驟：常規(guī)采用5～7cm長(zhǎng)麥?zhǔn)锨锌谇谐@尾，有7例患者因闌尾與后腹膜粘連采用逆行切除法切除，必要時(shí)原切口或戳窗放置引流管引流。

2 護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理差異

2.1.1心理護(hù)理差異：腹腔鏡闌尾采用全身麻醉和腹腔鏡操作，手術(shù)時(shí)間短，有部分患者會(huì)有猶豫和懷疑的心理，擔(dān)心治療效果及預(yù)后情況[4]，此時(shí)，護(hù)士應(yīng)配合好醫(yī)生做好患者的思想工作，詳細(xì)介紹腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)，取得患者配合、理解，如果患者不愿意行腹腔鏡手術(shù)可以考慮行開(kāi)腹手術(shù)，消除患者顧慮，讓其放心的接受手術(shù)。

本組共102例患者無(wú)一例因情緒緊張、焦慮所致手術(shù)延遲，均如期進(jìn)行手術(shù)。

2.1.2 術(shù)前飲食護(hù)理差異：兩種手術(shù)術(shù)前都要禁食禁飲

腹腔鏡闌尾與開(kāi)腹闌尾兩者區(qū)別是，腹腔鏡采用的是全麻，并氣管插管，需制造氣腹，所以在禁食禁飲方面要求很?chē)?yán)格，因?yàn)槁樽砗蠡颊邿o(wú)吞咽能力，容易發(fā)生為胃內(nèi)容物反流，從而引起窒息[4] 。本組102例患者無(wú)一例術(shù)中發(fā)生嘔吐、嗆咳、窒息等。

2.2 術(shù)后護(hù)理差異

2.2.1術(shù)后體位護(hù)理差異：按不同麻醉術(shù)后護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理。腹腔鏡闌尾切除是全麻，不能完全清醒，所以術(shù)后要密切觀察生命征變化。并觀察患者有無(wú)氣急、發(fā)紺等。麻醉未清醒前，病人應(yīng)去枕平臥頭側(cè)向一邊，防止唾液和嘔吐物誤吸入呼吸道。本組行LA48例患者，術(shù)后3例發(fā)生嘔吐，經(jīng)胃復(fù)安注射液肌肉注射后緩解。54例OA患者術(shù)后無(wú)惡心、嘔吐反應(yīng)。

2.2.2術(shù)后引流管護(hù)理差異：開(kāi)腹闌尾術(shù)后患者有腹腔引流管、切口大，要特別注意傷口情況，觀察有無(wú)滲血滲液，引流管及引流液性質(zhì)；避免引流管打折、受壓，保持引流管通暢。本組54例OA患者術(shù)后平均引流量為200ml，拔管時(shí)間術(shù)后24h至48h，平均術(shù)后35.62h。

腹腔鏡闌尾僅在腹部留有3至4個(gè)小孔，以一次性敷貼覆蓋。因無(wú)引流管，故LA術(shù)后患者對(duì)腹部體征、傷口滲液的觀察更為密切，及時(shí)發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血。本組48例LA患者，無(wú)1例出現(xiàn)傷口破裂出血，5例在術(shù)后24h滲液浸濕敷貼，予以及時(shí)更換。

2.2.3 術(shù)后飲食指導(dǎo)：開(kāi)腹闌尾因?yàn)榍锌诖螅改c功能恢復(fù)時(shí)間比較慢，因此患者肛門(mén)排氣后筆者指導(dǎo)患者可進(jìn)行術(shù)后流質(zhì)食物。本組54例OA患者術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間平均為術(shù)后60.37h。腹腔鏡闌尾切口小、創(chuàng)傷少、易恢復(fù)，肛門(mén)排氣時(shí)間快，所以進(jìn)食的時(shí)間比開(kāi)腹闌尾術(shù)后進(jìn)食時(shí)間早。筆者對(duì)LA患者的飲食指導(dǎo)較OA患者提前，在術(shù)后當(dāng)日即詳細(xì)講解可攝入食物總類(lèi)、量，使患者及家屬有更充分的時(shí)間準(zhǔn)備食物，及時(shí)滿(mǎn)足患者需求。本組48例LA患者，首次進(jìn)食時(shí)間平均為術(shù)后34.08h。58例OA患者和48例LA患者進(jìn)食后均無(wú)惡心、嘔吐、腹脹等不適 。

2.2.4 疼痛護(hù)理差異：兩種手術(shù)方式后患者均存在疼痛，但疼痛的原因不同。 OA患者疼痛主要來(lái)源于切口大，結(jié)扎的組織多，神經(jīng)易被結(jié)扎，使結(jié)扎線遠(yuǎn)端組織無(wú)血循壞，多行核細(xì)胞、單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞在局部的量降低[5] 。LA患者產(chǎn)生疼痛的主要原因是術(shù)中制造氣腹，氣腹壓力過(guò)大，二氧化碳向皮下組織擴(kuò)散，引起皮下氣腫，術(shù)后二氧化碳大量被吸收，形成高碳酸血癥[4] 。不同的疼痛原因造成的疼痛性質(zhì)及程度有差異，相應(yīng)護(hù)理措施亦不同。本組54例OA患者疼痛主要出現(xiàn)于肩部，以酸痛為主，主要以平臥、吸氧促進(jìn)二氧化碳排出的方法緩解疼痛為主。其中25例采用了鹽酸曲馬多注射液2ml肌肉注射，10例采用口服雙氯芬酸鈉雙釋放腸溶膠囊75mg止痛，本組LA患者疼痛集中出現(xiàn)于術(shù)后5小時(shí)，以腹部疼痛為主，主要使用止痛劑緩解疼痛，其中15例采用鹽酸曲馬多注射液2ml肌肉注射，4例采用口服藥布洛芬緩釋膠囊3g止痛。OA患者分別采用的曲馬多注射液與口服雙氯芬酸鈉雙釋放腸溶膠囊都得到了有效止痛。LA患者4例采用口服藥布洛芬緩釋膠囊中有2例未得到有效止痛，改用鹽酸曲馬多注射液2ml肌肉注射，經(jīng)觀察后得到有效止痛。

3小結(jié)

隨著現(xiàn)代科學(xué)的發(fā)展。腔鏡闌尾切除術(shù)越來(lái)越受廣大患者的信賴(lài)。隨著手術(shù)方式的轉(zhuǎn)變，護(hù)理措施也不盡相同。臨床護(hù)理工作者應(yīng)在充分了解手術(shù)方式及相關(guān)并發(fā)癥基礎(chǔ)上，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，做到預(yù)防為主的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理。本文在102例開(kāi)腹或腹腔鏡手術(shù)行闌尾切除術(shù)基礎(chǔ)上總結(jié)了二者在術(shù)前、術(shù)后護(hù)理方面的差異，為提高護(hù)理質(zhì)量、確?；颊甙踩峁┝艘罁?jù)。LA的開(kāi)展使患者住院時(shí)間大大縮短，在節(jié)約醫(yī)療資源、降低院內(nèi)感染的同時(shí)，給健康教育提出了挑戰(zhàn)。如何在更短的時(shí)間內(nèi)讓患者接受更為豐富的疾病相關(guān)知識(shí)，掌握更多自我管理的技能，是進(jìn)一步研究的方向。

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