內(nèi)鏡輔助多骨窗治療復(fù)發(fā)性慢性硬膜下血腫16例體會

【摘 要】 目的探討內(nèi)鏡輔助多骨窗治療復(fù)發(fā)性慢性硬膜下血腫的臨床效果。方法內(nèi)鏡輔助多骨窗治療復(fù)發(fā)性慢性硬膜下血腫16例。結(jié)果16例患者慢性硬膜下血腫全部消失，臨床癥狀消失。結(jié)論采用內(nèi)鏡輔助多骨窗治療復(fù)發(fā)性慢性硬膜下血腫具有微創(chuàng)、安全、恢復(fù)快、效果好等優(yōu)點。

【關(guān)鍵詞】 內(nèi)鏡輔助；多骨窗；復(fù)發(fā)性；慢性硬膜下血腫

【中圖分類號】 R651【文獻標(biāo)識碼】 B慢性硬膜下血腫是神經(jīng)外科的常見病。鉆孔引流術(shù)為目前首選的治療方法，操作簡單，手術(shù)效果良好。但文獻報道有2.7%-37%的術(shù)后復(fù)發(fā)率[1]。我院自2010年2月至2013年10月，共收治16例復(fù)發(fā)性慢性硬膜下血腫的病人，均采用局麻下內(nèi)鏡輔助多骨窗的手術(shù)方法治療，臨床效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料本組男13例，女3例；年齡58-81歲，平均69歲； 單側(cè)12例，雙側(cè)發(fā)病4例，合并糖尿病6例，其中雙側(cè)發(fā)病合并糖尿病1例；10例有輕微頭部外傷史，傷后行鉆孔引流術(shù)，頭部外傷史回憶不清3例?；颊呔秀@孔引流術(shù)，其中3例行2次鉆孔引流術(shù)。術(shù)后均經(jīng)腦CT或MRI檢查證實復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)時間，4周-3個月。其中10例出現(xiàn)頭痛、飲食不良、記憶力減退、反應(yīng)遲鈍、小便失禁等，3例表現(xiàn)為肢體偏癱、麻木、癲癇等局灶性癥狀，2例出現(xiàn)意識模糊。

1.2治療方法手術(shù)均采用局麻，根據(jù)術(shù)前顱腦CT或MRI選擇切口的位置。取頭皮直切口長約6-7cm，切口兩端顱骨各鉆孔1個（其中有8例利用原骨孔），分別用咬骨鉗擴大骨窗約2-2.5cm，兩骨窗間留有至少2cm骨橋，敞開硬膜后懸吊，分別切除視野內(nèi)的慢性硬膜下血腫的外層包膜，兩骨窗內(nèi)分別置入內(nèi)鏡(浙江天松內(nèi)窺鏡，30°直徑2.7×175mm，廣角），不斷調(diào)整鏡頭角度，鏡下清除視野周圍血腫腔絮狀沉淀及血腫壁層包膜，范圍大約5×6cm，直視下反復(fù)沖洗血腫腔至沖洗液清亮，硬膜下留置1根引流管持續(xù)引流，敞開硬膜，間斷縫合頭皮各層。術(shù)后平臥，觀察引流量及顏色，常規(guī)補液促進腦組織復(fù)張，控制血壓，預(yù)防感染，每日補液2500-3000ml，術(shù)后2-3d后拔除引流管。

2結(jié)果

15例患者分別于術(shù)后2周、1月、2月復(fù)查顱腦CT，慢性硬膜下血腫全部消失，臨床癥狀消失。

3討論

慢性硬腦膜下血腫好發(fā)于老年人， 占顱內(nèi)血腫的10% ， 占老年顱內(nèi)血腫比例還要高于這個數(shù)值[2]。頭部輕微外傷是致病重要因素，多數(shù)情況下外傷史不清。慢性硬膜下血腫的發(fā)生原因為硬膜下腔的少量、持續(xù)性出血積聚而成。出血后由于蛛網(wǎng)膜下腔不斷擴大， 少量硬膜下出血不易自行停止， 反而易致擴大形成血腫。多數(shù)研究認為，血腫腔的不斷擴大與腦萎縮、靜脈張力增高和凝血機制不良有關(guān)。再則有報道，病理結(jié)果表明， 血腫包膜有明顯血管增生， 并可見到含鐵血黃素吞噬細胞， 表明血腫包膜有持續(xù)少量出血改變[3]。

鉆孔引流術(shù)是目前治療慢性硬膜下血腫的首選方法，而對于復(fù)發(fā)性慢性硬膜下血腫的治療眾說紛紜。有采用反復(fù)鉆孔引流的，有采用直徑4-5cm小骨窗開顱的，也有采用大骨瓣開顱的，而我們通過內(nèi)鏡輔助多骨窗治療復(fù)發(fā)性慢性硬膜下血腫取得了良好的治療效果，該方法為我們臨床首創(chuàng)，相對于上述方法有以下優(yōu)點: ①局麻，基本無麻醉并發(fā)癥，且費用低。②直切口創(chuàng)傷小，手術(shù)時間短，恢復(fù)快。③不用反復(fù)穿刺，減少了多次穿刺導(dǎo)致顱內(nèi)感染的機會。④內(nèi)鏡輔助擴大了視野，減少了盲區(qū)，在直視下最大程度地清除血腫包膜，沖洗血腫腔，提高了血腫清除率，較少了術(shù)中橋靜脈及腦組織的損傷，增加了手術(shù)安全性，大大減少了術(shù)后急性出血的概率，降低了術(shù)后并發(fā)癥。⑤多骨窗可增加血腫清除的范圍，避免了單一大骨窗導(dǎo)致顱骨缺損大及顱內(nèi)壓影響明顯的弊端，骨窗面積小，術(shù)后遺留顱骨缺損小，不用二次手術(shù)修補。⑥術(shù)后隨著腦組織的不斷復(fù)張，多骨窗可增加術(shù)后慢性硬膜下血腫的皮下吸收面積，依靠皮下組織強大的吸收功能，加快血腫吸收速度。有報道稱，慢性硬膜下血腫復(fù)發(fā)的獨立危險因素有雙側(cè)發(fā)病和糖尿病[4]。該組16例復(fù)發(fā)的病例中，雙側(cè)發(fā)病4例，其中雙側(cè)發(fā)病合并糖尿病1例，手術(shù)治療的同時，聯(lián)合內(nèi)分泌科控制血糖治療。

總之，復(fù)發(fā)性慢性硬膜下血腫的治療眾說不一，我們采用內(nèi)鏡輔助多骨窗治療復(fù)發(fā)性慢性硬膜下血腫具有微創(chuàng)、安全、恢復(fù)快、效果好等優(yōu)點，是值得臨床推廣一種好方法。

參考文獻

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