糖尿病腎病血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理

【摘 要】 目的探討減少糖尿病腎病血液透析（HD）患者動靜脈內(nèi)瘺的并發(fā)癥，延長使用“壽命”的護(hù)理措施。方法對23例糖尿病腎病患者動靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理過程進(jìn)行回顧性的分析和總結(jié)。結(jié)果23例患者中，3例出現(xiàn)并發(fā)癥而喪失功能，2例內(nèi)瘺閉塞行第二次內(nèi)瘺吻合術(shù)，1例改為頸內(nèi)靜脈留置帶滌綸套雙腔導(dǎo)管。其余20例血流通暢，使用良好。結(jié)論把握動靜脈內(nèi)瘺首次使用的時機(jī)，掌握科學(xué)穿刺技巧，透析結(jié)束正確的壓迫止血方法，提高患者自我護(hù)理內(nèi)瘺的意識是防止并發(fā)癥發(fā)生，避免動靜脈內(nèi)瘺損失功能的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】 糖尿病腎??；動靜脈內(nèi)瘺；血液透析護(hù)

【中圖分類號】 R473.5【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 B糖尿病是一種慢性疾病，糖尿病腎損害是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)展到終末期腎病，常需行血液透析治療。血液透析治療需要建立血管通路，動靜脈內(nèi)瘺是維持性血液透析患者的長期血管通路，也是血液透析患者的生命線。由于糖尿病腎病（DN）患者血管呈粥樣硬化，彈性差，壁厚且不平直，給血管通路的建立及使用帶來困難。因此加強(qiáng)對糖尿病腎病患者內(nèi)瘺的保護(hù)[1]，防止并發(fā)癥的發(fā)生，延長其使用“壽命”，是保證透析順利進(jìn)行的關(guān)鍵?，F(xiàn)將我科23例糖尿病腎病血透患者動靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理經(jīng)驗總結(jié)如下。

1資料與方法

本組23例為2009年9月-2012年12月在我科進(jìn)行透析的門診及住院患者。男18例，女5例，年齡42-78歲，糖尿病病史6-23年。內(nèi)瘺手術(shù)方式：腕部橈動脈-頭靜脈端吻合。待內(nèi)瘺發(fā)育成熟后，透析前用16G內(nèi)瘺穿刺針，在距吻合口上方5-6cm處逆心方向穿刺。動靜脈內(nèi)瘺使用時間最長44個月，最短3個月，目前22例在使用中。

2結(jié)果

23例動靜脈內(nèi)瘺中，1例因穿刺失敗造成皮下血腫，致血管硬化，周圍組織纖維化于使用3個月后閉塞，1例因在內(nèi)瘺使用2個月后因拔針時壓迫止血不充分，形成皮下血腫，壓迫血管引起閉塞。該2例患者改為對側(cè)橈動脈-頭靜脈端端吻合，手術(shù)后應(yīng)用良好。1例因低血壓引起血栓形成，造成內(nèi)瘺閉塞，使用6個月改為右側(cè)頸內(nèi)靜脈留置帶滌綸套雙腔導(dǎo)管。其余20例自體動靜脈內(nèi)瘺均通暢良好，血流量220-260ml/min。

3護(hù)理

3.1術(shù)前護(hù)理

3.1.1做好心理護(hù)理，密切觀察患者的心理反應(yīng)，疏導(dǎo)安慰患者。向患者講述手術(shù)的目的、方法及注意事項。選擇手術(shù)成功的患者與之交談，消除患者的恐懼心理。

3.1.2由于DN患者自身血管條件差，只要慢性腎功能衰竭診斷成立，有可能發(fā)展至替代治療，即不能在前臂血管進(jìn)行有創(chuàng)操作或治療。術(shù)前要保護(hù)好血管，避免在術(shù)側(cè)肢體輸液、抽血。術(shù)前檢查動脈博動和充盈情況，必要時需做血管造影或彩色多普勒檢查，探明血管通暢情況。

3.1.3告訴患者保持手術(shù)側(cè)肢體皮膚清潔，勿損傷皮膚，防止術(shù)后感染，術(shù)前1周開始做握拳運動，以促進(jìn)血管沖盈。

3.2術(shù)后護(hù)理

3.2.1術(shù)后每日檢查內(nèi)瘺血管通暢情況，靜脈側(cè)能觸到震顫，聽到血管雜音，表示內(nèi)瘺通暢。若發(fā)現(xiàn)異常情況及時向醫(yī)生匯報。注意血壓、脈搏的變化。囑患者將內(nèi)瘺側(cè)肢體抬高，以利靜脈回流，減輕末梢水腫。

3.2.2禁止在手術(shù)側(cè)肢體測血壓，靜脈注射，抽血，并注意局部勿受壓。告訴患者注意不要向內(nèi)瘺側(cè)側(cè)臥，避免術(shù)側(cè)肢體受壓，以防動靜脈血管阻塞。術(shù)后1-2天換藥1次，觀察局部有無出血、感染。

3.2.3術(shù)后2天如果內(nèi)瘺無血腫及與之相關(guān)的變硬和水腫，即可做內(nèi)瘺側(cè)手和肢體的運動，可以增加血流量，促進(jìn)內(nèi)瘺成熟[2]。如握拳運動，每日術(shù)側(cè)手臂捏橡皮健身球3-4次，每次10-15min。以促進(jìn)血液流動，有助于動靜脈內(nèi)瘺成熟。

3.3動靜脈內(nèi)瘺使用的時機(jī)DN患者因為高血糖，高血脂的原因，導(dǎo)致血管內(nèi)皮廣泛受損，動脈硬化。動靜脈內(nèi)瘺成熟時間一般為6-8周。過早使用會因動靜脈內(nèi)瘺未成熟，血管充盈度差，導(dǎo)致穿刺失敗，使動靜脈內(nèi)瘺受損，不利于動靜脈內(nèi)瘺長期使用。有條件時應(yīng)延長3-4個月后再用，更有利于靜脈動脈化[2]。

3.4動靜脈內(nèi)瘺使用的護(hù)理

3.4.1評估動靜脈內(nèi)瘺的情況每次穿刺前應(yīng)先察看動靜脈內(nèi)瘺有無感染，皮膚的顏色，有無硬結(jié)及動脈瘤。觸診動靜脈內(nèi)瘺的震顫音的強(qiáng)弱。摸清血管的走向，必要時用聽診器沿血管走向進(jìn)行聽診，從而確定動靜脈內(nèi)瘺的通暢情況。

3.4.2內(nèi)瘺穿刺方法選擇正確的穿刺點，動脈穿刺點應(yīng)距吻合口5-6cm。新瘺管最初幾次穿刺只穿刺動脈，靜脈針另選其他表淺靜脈穿刺，成熟后的內(nèi)瘺選擇繩梯或扣眼法穿刺[3]。因糖尿病患者的血管壁厚，易滑動，深淺度不易掌握，盡量定人穿刺。每次穿刺前一定要摸清血管的走向，穿刺者左手食指中指固定血管，右手持針與內(nèi)瘺成25-30°角進(jìn)針，切忌盲目穿刺，以免損傷血管，引起血腫 。

3.4.3透析結(jié)束壓迫止血方法拔除穿刺針的角度與穿刺時的角度相同，在針完全拔除后，迅速壓迫止血。壓迫用力要適當(dāng)，如果壓力太小，可能導(dǎo)致局部滲血，造成血管及周圍組織纖維化，從而影響血流量或?qū)е卵ㄐ纬伞Ｈ绻麎毫μ笠鬃钄嘌?，而引起?nèi)瘺閉塞。壓力以能觸及血管震顫或聽診血管雜音又不出血為宜。內(nèi)瘺最初幾次使用，壓迫止血由護(hù)理人員采用豎壓法，用3×5cm大小的紗布團(tuán)，壓迫穿刺點10min后，再用彈力繃帶壓迫止血30min。

3.4.4透析過程中的護(hù)理低血壓是導(dǎo)致內(nèi)瘺急性閉塞的主要原因，約占急性閉塞的50%[3]。透析過程中密切觀察患者生命體征的變化，特別是血壓，如發(fā)現(xiàn)患者低血壓，立即輸入0.9％NS100-200ml，減少血流量。然后降低跨膜壓，并注意調(diào)整超濾量。囑患者控制體重，透析間期體重增長不超過干體重的5%，避免透析過程中超濾過多過快，使血壓下降，心排出量減少，吻合口血流量減少，從而引起動靜脈瘺血栓形成。在治療過程中經(jīng)常觀察內(nèi)瘺穿刺點有無滲血、血腫，一旦滲血及時處理。DN患者血脂增高，血液粘稠度較大，應(yīng)注意抗凝藥物的應(yīng)用，尤其是對使用促紅細(xì)胞生成素的患者，及時調(diào)整肝素用量，防止透析過程中凝血堵塞，導(dǎo)致血管閉塞。

3.5非透析日的護(hù)理耐心的向患者講解，保護(hù)好內(nèi)瘺的意義，教會患者進(jìn)行自我護(hù)理。每日2-3次自我檢查瘺管有無震顫或血管雜音，如有異常及時到醫(yī)院就診。避免內(nèi)瘺側(cè)肢體提重物、帶手表。不可將瘺側(cè)的上臂放在枕后或長時間抬高超過心臟水平，以防止血液循環(huán)受阻或血流量減少，造成內(nèi)瘺阻塞。對因穿刺處有皮下滲血、血腫的患者，可采取透析24h后用熱毛巾濕熱敷，每天2-3次，每次20-30min局部涂喜療妥軟膏，以促進(jìn)血腫的消散和吸收[4]。

3.6動靜脈內(nèi)瘺感染的防護(hù)糖尿病患者因糖代謝紊亂，血糖增高，防御功能降低，加之血液透析需反復(fù)穿刺血管，使局部屏障被破壞，易引起局部及全身感染。因此，穿刺時嚴(yán)格無菌操作，穿刺點消毒范圍直徑＞5cm。發(fā)現(xiàn)穿刺點有輕度發(fā)紅和硬結(jié)，應(yīng)更換穿刺部位。囑患者注意保護(hù)內(nèi)瘺，避免撞傷，蚊咬，保持局部的清潔干燥。在穿刺創(chuàng)面尚未愈合的情況下，不可沐浴，避免穿刺點污染。本組無1例發(fā)生穿刺點感染。

4討論

動靜脈內(nèi)瘺是指臨近的動靜脈通過外科手術(shù)吻合起來建立的血流通道，它是維持性血透患者的生命線。良好的血管通路，不但是正常HD的根本保證，而且還影響到透析的充分性[5]。隨著HD患者預(yù)期生命愈來愈長，加強(qiáng)動靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理顯得尤為重要。特別是DN患者由于胰島素絕對或相對不足，致高血糖和高血脂等代謝紊亂，患者的血液粘稠度高，血小板功能亢進(jìn)，患者處于高凝狀態(tài)。加之DN微血管病變，使血管更易栓塞。保證內(nèi)瘺通暢，延長其使用壽命是HD得以長期進(jìn)行的必要條件。術(shù)前血管的保護(hù)和充分準(zhǔn)備是內(nèi)瘺手術(shù)成功的前提；規(guī)范的術(shù)后護(hù)理方法，能提高動靜脈內(nèi)瘺的手術(shù)成功率，促使靜脈盡快動脈化，使內(nèi)瘺“早熟”；把握好動靜脈內(nèi)瘺的使用時機(jī)，正確的穿刺方法，恰當(dāng)?shù)膲浩戎寡潜Ｗo(hù)好內(nèi)瘺，延長其“壽命”的保證；加強(qiáng)健康教育，提高患者自我保護(hù)意識，提高自我護(hù)理能力，杜絕一切對內(nèi)瘺不利因素，防止并發(fā)癥發(fā)生，避免動靜脈內(nèi)瘺失功能。從而保證HD效果，改善患者生活質(zhì)量，提高長期存活率。

參考文獻(xiàn)

[1] 汪吉平.終末期糖尿病腎病血液透析危險因素分析及護(hù)理對策[J].臨床護(hù)理雜志，2006，(5):16-18.

[2] 馬新蘭，王繼平.54例糖尿病腎病患者內(nèi)瘺建立與使用的體會[J].中國血液凈化，2004，3(12):692.

[3] 杜春玲.維持性血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺失功能的原因分析及護(hù)理[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2010，26(10):1832-1834.

[4] 王海燕，朱蓮玉，胡秀梅，等.喜療妥聯(lián)合熱敷在血液透析病人動靜脈內(nèi)瘺護(hù)理中的應(yīng)用[J].全科護(hù)理(上旬)，2012，10(6):1481-1482.

[5] 王成付，洪永剛，余家福，等.鼻咽窩兩種不同術(shù)式建立動靜脈內(nèi)瘺的臨床研究[J].中國血液凈化，2005，4（8）:455-456.