全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防與護(hù)理

【摘 要】 目的探討人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）的預(yù)防措施。方法對(duì)52例行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者全部采用術(shù)前充分評(píng)估，手術(shù)期預(yù)防，術(shù)后嚴(yán)密觀察，并采取基本、物理、藥物等綜合預(yù)防措施。結(jié)果52例患者均未出現(xiàn)DVT。結(jié)論綜合性預(yù)防措施可有效地防止人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期下肢DVT的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】 全髖關(guān)節(jié)置換；深靜脈血栓行成；預(yù)防；護(hù)理

【中圖分類號(hào)】 R473.6【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 B全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)近年來已得到普及并取得飛速進(jìn)展，是解除髖關(guān)節(jié)疾患、糾正畸形、恢復(fù)功能的一種行之有效的方法。但全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢DVT的發(fā)生率高，是手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，如未及時(shí)預(yù)防及治療，可導(dǎo)致下肢功能完全或部分喪失或致殘，并可發(fā)生致命的肺栓塞或腦栓塞。因此，對(duì)該類患者進(jìn)行以預(yù)防為主的治療與護(hù)理顯得尤為重要，可有效降低DVT的發(fā)生率。我院2012年10月至2013年12月對(duì)收治的52例全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者在圍手術(shù)期給予積極的護(hù)理干預(yù)，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下：

1臨床資料

本組52例，均為全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者，男28例，女24例，年齡57-92歲，平均74歲。外傷致股骨頸骨折的48例，病理性骨折1例，股骨頭無(wú)菌壞死2例，強(qiáng)直性脊柱炎1例。術(shù)前合并高血壓7例，糖尿病6例，冠心病3例，慢性阻塞性肺病2例。經(jīng)過實(shí)施術(shù)前術(shù)后有效的護(hù)理所有患者均未發(fā)生DVT。

2DVT發(fā)生機(jī)制

2.1靜脈血流停滯骨科手術(shù)中患者制動(dòng)、仰臥、麻醉、術(shù)后臥床、石膏制動(dòng)和膝下襯墊等，都能使下肢靜脈血流緩慢進(jìn)而形成血栓。

2.2靜脈壁損傷靜脈內(nèi)壁為一層扁平細(xì)胞，其表面覆蓋物中含大量肝素，具有良好的抗凝作用，并能防止血小板黏附，骨科手術(shù)中機(jī)械操作如暴露關(guān)節(jié)，下肢過度旋轉(zhuǎn)、牽拉及骨水泥聚合產(chǎn)熱，及易造成股靜脈壁損傷，使血小板黏附，出現(xiàn)纖維蛋白沉積致血栓形成。

2.3血液高凝狀態(tài)血細(xì)胞和血漿蛋白的改變均能使血液處于高凝狀態(tài)，骨科手術(shù)后數(shù)日患者體內(nèi)抗凝血酶含量及其他抗凝物質(zhì)明顯減少，使血液處于高凝狀態(tài)，促進(jìn)血栓形成。

3綜合護(hù)理

3.1術(shù)前護(hù)理

3.1.1入院評(píng)估對(duì)新入院的患者，要充分的評(píng)估患者的現(xiàn)病史和既往史，以及當(dāng)前狀況的影響[1]。按照DVT的評(píng)估表格填寫入院后的評(píng)估。根據(jù)評(píng)估≤6分屬無(wú)危險(xiǎn)，7-10分屬低危，11-14屬中危，≥15屬高危。根據(jù)DVT的評(píng)分制定相應(yīng)的護(hù)理措施，對(duì)于高危人群如高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙、高齡、嚴(yán)重外傷史等術(shù)前做好宣教，積極控制原發(fā)病，戒煙，講解發(fā)生DVT的原因，危險(xiǎn)因素及后果，早期康復(fù)訓(xùn)練的重要性，使患者主動(dòng)配合治療護(hù)理及康復(fù)鍛煉。保持大便通暢，避免因腹壓增高而影響下肢靜脈回流

3.2術(shù)中護(hù)理干預(yù)術(shù)者操作盡量輕柔、精細(xì)避免靜脈內(nèi)膜損傷。規(guī)范使用止血帶，盡量縮短手術(shù)時(shí)間，避免拉鉤時(shí)過度牽拉和牽拉時(shí)間過長(zhǎng)而損傷血管內(nèi)膜。術(shù)中減少對(duì)股靜脈的扭曲以及下肢大幅度屈曲內(nèi)旋、內(nèi)收位的時(shí)間。麻醉方法首選硬膜外麻醉。

3.3手術(shù)后綜合性預(yù)防

3.3.1嚴(yán)密觀察患肢術(shù)后嚴(yán)格執(zhí)行床頭交接班，認(rèn)真聽取患者的主訴，觀察患肢腫脹程度、膚色、溫度淺靜脈充盈，必要時(shí)測(cè)量雙側(cè)肢體同一平面周徑，如發(fā)生下肢突然腫脹而無(wú)其他原因可解釋者，周徑明顯增大，皮膚發(fā)紺、潮紅、皮溫增高、小腿部疼痛壓痛，Homan征陽(yáng)性等，及時(shí)通知醫(yī)生，做多譜勒超生檢查，進(jìn)行溶栓治療。避免在下肢靜脈輸液，靜脈穿刺時(shí)避免損傷靜脈內(nèi)膜。術(shù)后引流管的護(hù)理，嚴(yán)密觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量。每2h擠壓引流管，保持引流通暢。24h＜50ml時(shí)可拔管。每2h翻身1次，翻身時(shí)兩膝關(guān)節(jié)及大腿間加軟枕，避免內(nèi)收、內(nèi)旋，以防關(guān)節(jié)脫出。

3.3.2基本預(yù)防科學(xué)的康復(fù)護(hù)理措施能夠利于術(shù)后患者的深靜脈血液回流[2]。術(shù)后抬高患肢，高于心臟水平20-30cm。促進(jìn)下肢深靜脈回流。早期主動(dòng)功能恢復(fù)性鍛煉，以加速靜脈回流[3]。所以，麻醉清醒后鼓勵(lì)患者主動(dòng)做足趾屈伸、踝關(guān)節(jié)主動(dòng)背屈和跖屈運(yùn)動(dòng)，踝關(guān)節(jié)主動(dòng)內(nèi)翻和外翻運(yùn)動(dòng)，頻率15次/分，腓腸肌、股二頭肌、股四頭肌和臀大肌的等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，每個(gè)動(dòng)作保持收縮狀態(tài)5s，舒張狀態(tài)5s，所有動(dòng)作各重復(fù)15-20次，每天２次。被動(dòng)按摩下肢由遠(yuǎn)端向近端擠壓肌肉，方法是護(hù)理人員用手掌貼患肢皮膚，從踝關(guān)節(jié)逐漸按摩至腹股溝區(qū)，2次/d，10-15分/次，并逐漸增加活動(dòng)量。術(shù)后３天，引流管拔出，持續(xù)被動(dòng)CPM機(jī)治療，做屈髖屈膝運(yùn)動(dòng)，2次/d、30分/次。在不引起疼痛的情況下，逐漸加大角度，屈髖＜90°。術(shù)后一周患者體力恢復(fù)良好的，可借助助行器下床活動(dòng)，每日1-2次，每次10分鐘，根據(jù)患者情況逐漸增加下床次數(shù)。

3.3.3物理性預(yù)防足底靜脈泵間歇沖氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪等。利用機(jī)械原理促使下肢靜脈回流、血流加速，減少血液滯留降低術(shù)后DVT形成的發(fā)生率。

3.3.4藥物預(yù)防直接Xa因子，利伐沙班片，我科對(duì)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的患者常規(guī)應(yīng)用此藥，應(yīng)用方便，口服10mg，1次/日，連續(xù)服用35天，對(duì)預(yù)防下肢深靜脈血栓有明顯療效，與其他藥物食物相互作用少，與低分子肝素相比能顯著減少靜脈血栓發(fā)生，且不增加出血風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)用抗凝藥后，應(yīng)嚴(yán)密觀察藥物的副作用，注意觀察有無(wú)牙齦；鼻；手術(shù)切口；泌尿系統(tǒng)；消化道；注射部位出血情況。

4小結(jié)

下肢DVT是人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后最常見和最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，國(guó)內(nèi)研究表明其發(fā)生率與國(guó)外報(bào)道接近[4]。藥物預(yù)防是預(yù)防下肢DVT的基本措施之一，而基本預(yù)防和物理預(yù)防也是預(yù)防DVP發(fā)生的主要措施，三者結(jié)合有效降低術(shù)后下肢DVT的發(fā)生率。因此，護(hù)士應(yīng)掌握人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生機(jī)制;相關(guān)因素及預(yù)防措施等知識(shí)，采用以預(yù)防為主的綜合治療措施對(duì)降低DVT的發(fā)生率有重要意義。

參考文獻(xiàn)

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