老年臨終關(guān)懷的探討

【摘 要】 我國已進入老齡化社會，對老年臨終關(guān)懷的需求加大。老年臨終關(guān)懷事業(yè)面臨前所未有的機遇和挑戰(zhàn)。通過樹立正確的死亡觀、醫(yī)療手段的有效保障，法律制度的不斷完善和健全，生前預(yù)醫(yī)囑的推廣，老年臨終關(guān)懷服務(wù)無論對于家庭和社會都是非常必要的醫(yī)療模式，也是社會和諧必不可少的因素。

【關(guān)鍵詞】 老年；臨終關(guān)懷

【中圖分類號】 R48【文獻標(biāo)識碼】 B臨終關(guān)懷[1]（hospice、palliative care）的服務(wù)對象主要是指生命被診斷為≤6個月的患者。針對不同病患的個體需求，減輕其痛苦、改善其生活質(zhì)量的醫(yī)療及護理項目。其宗旨是減輕患者生理，心理上的痛苦，增加患者的舒適程度，提高患者的生存質(zhì)量，維護患者的尊嚴。讓臨終患者能安詳、舒適、有尊嚴的度過人生最后的旅程。除晚期腫瘤之外，對于如心腦血管疾病、慢性肝病、慢性腎病、慢性肺病重度老年癡呆癥等不能治愈的慢性疾病終末期，也采用類似的治療，稱之為和緩醫(yī)療（Palliative Care，腫瘤學(xué)科亦稱為姑息治療）。

在以往的觀念里，臨終關(guān)懷就是毫無意義的等死，是一種消極的態(tài)度。而今，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)把更多的內(nèi)容和更為重要的意義賦予了臨終關(guān)懷。它既不像西方的安樂死，剝奪的患者的生命權(quán)，也不是毫無意義的拖延患者的死亡進程，放棄了各種高科技的毫無意義的生命支持，不等于不治療。臨終的治療不以治愈疾病為目的，而是以緩解患者的不適癥狀和維護患者尊嚴為宗旨。臨終關(guān)懷內(nèi)容包括：（1）緩解患者癥狀和舒緩治療。（2）創(chuàng)造適宜的生活環(huán)境，提供基礎(chǔ)護理、生活照看、營養(yǎng)支持等全方位服務(wù)。（3）指導(dǎo)家屬于患者溝通交流，進行心理輔導(dǎo)和死亡教育。（4）居喪服務(wù)。（5）專業(yè)的醫(yī)師、護士、護工團隊將尊重患者及家屬的信仰和需求提供整體服務(wù)。它是一門介于醫(yī)學(xué)與人文的邊緣交叉性學(xué)科，是社會文明進步的一種標(biāo)志。

據(jù)統(tǒng)計，到2015年，我國老年人口將達2.02億人，預(yù)計到2050年，我國老年人總數(shù)將達到4.38億，老年人比例將達到28.76%。隨著我國老年人口及其高齡老人數(shù)量成倍增長，平均期望壽命增高的同時，不僅老年癌癥發(fā)病率增高，老年慢性終末期疾病、和高齡老衰臨終者也隨之增加，老年人口對臨終關(guān)懷的需要也遠高于其他人群。因此，開展老年人臨終關(guān)懷，具有非常重要的現(xiàn)實意義。

在我國，臨終關(guān)懷開展較晚，只有在經(jīng)濟比較發(fā)達的城市才有為數(shù)不多的臨終關(guān)懷病房，其主要的服務(wù)對象是癌癥末期的患者，然而對患有慢性疾病終末期的老年人來說，臨終關(guān)懷病房很少，遠遠不能滿足需求[2]。由于受傳統(tǒng)文化的影響以及老年慢性疾病終末期預(yù)期壽命估計困難等等因素，我國老年臨終關(guān)懷仍沒有建立其完善的醫(yī)療模式以及對慢性疾病臨終狀態(tài)規(guī)范、客觀評估手段。在老年臨終關(guān)懷的發(fā)展上仍然面臨著很多的困難，主要表現(xiàn)在以下幾個方面：

1對死亡的認識和教育不足

中國人受傳統(tǒng)文化思想的熏陶，很難坦然面對這個生、老、病、死的自然過程。在中國的傳統(tǒng)文化中，百善孝為先，為老人竭盡全力送終是兒女的義務(wù)，子女若沒有拼盡全力，把大量的財力物力來搶救老人，就會被認為“不孝”。當(dāng)老年患者處于疾病的終末期，家屬出于對親人的不舍，明知治療無望，但為了保住“孝名”仍然傾其所有的救治病人。而這些病人大多全身器官均處在衰竭狀態(tài)，多數(shù)被收住在重癥監(jiān)護病房里，鼻飼管、尿管、氣管插管、呼吸機等高科技儀器及藥物維持他們的呼吸心跳，然而這一切并不能讓他們生，僅僅是延長了死亡的過程[3]。在生命最后的時光，錯過了與親人見面，安撫的機會。其實，通過對死亡知識的教育，正確認識死亡，為臨終患者提供一個安適、有意義、有尊嚴的生活，讓病人在有限的時間里，在家人的陪伴下安詳舒適地過好人生最后的生活，才是家屬對病人盡的最好的“孝道”。如果能夠開展死亡的認識教育，讓人們能正確看待死亡，會更有利于舒緩家屬的心理負擔(dān)，有利于臨終關(guān)懷的開展。

2臨終關(guān)懷團隊的培養(yǎng)不足

在傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)里，醫(yī)生要不惜一切代價全力搶救患者的生命。是的，對于非預(yù)期死亡的患者理應(yīng)如此。但是對于疾病終末期的患者而言，高科技設(shè)備的生命支持可以維持呼吸心跳，卻改善不了患者的生活質(zhì)量，這并不是在搶救生命而只是在延長死亡。因此，要開展臨終關(guān)懷服務(wù)首先對醫(yī)護人員的理念進行更新。而今在我國，大部分的醫(yī)學(xué)院校都沒有開展關(guān)于臨終關(guān)懷的教育課程，也沒有統(tǒng)一權(quán)威的相關(guān)教材，臨終關(guān)懷的開展沒有良好的后備基礎(chǔ)，全國舉行的關(guān)于臨終關(guān)懷的論壇及培訓(xùn)班也為數(shù)不多，讓醫(yī)護人員對臨終關(guān)懷學(xué)習(xí)提高帶來難度。對于已經(jīng)開展臨終關(guān)懷的科室來說，也沒有較好的標(biāo)準(zhǔn)為之參考，給臨終關(guān)懷的推進帶來很大難度。其次，一個完整的臨終關(guān)懷的團隊除了上述的醫(yī)師，護士，護工外，還需要心理醫(yī)師，營養(yǎng)師，甚至是與患者信仰有關(guān)的宗教人員參與，有了這樣的多團隊的協(xié)作才能從身、心、靈全方位的關(guān)愛臨終患者，但是就我國目前的情況而言，心理醫(yī)師、營養(yǎng)師本就短缺，對于臨終關(guān)懷團隊的組建也帶來一定的難度。

3缺乏慢性疾病臨終狀態(tài)的客觀評估手段

老年人出現(xiàn)多種疾病共存的情況較為常見，高齡的客觀事實加上多種疾病常年對身體的損害，多器官功能均處在衰退狀態(tài)，就算給予的高科技的儀器維持，仍然無法改變器官衰退的事實，對于這些患者的治療，對癥處理較為恰當(dāng)，這些患者同樣需要臨終關(guān)懷的服務(wù)。然而在沒有客觀的評價數(shù)據(jù)以及量化表的情況下[4]，醫(yī)生對患者是否處于臨終狀態(tài)的評估準(zhǔn)確度降低，對于慢性疾病終末期患者臨終狀態(tài)的評估相對于腫瘤患者難度更大，造成醫(yī)生實行治療計劃的難度加大。

4缺乏完善的法律體系

目前，荷蘭、英國、美國等國已經(jīng)建立了比較完善的臨終關(guān)懷制度。我國的臺灣和香港也制定了相關(guān)臨終關(guān)懷的法律制度。而在我國，目前還沒有建立相關(guān)臨終關(guān)懷的法律文書以及管理規(guī)定[5]。本應(yīng)由醫(yī)生根據(jù)患者的病情判斷預(yù)后，選擇治療方案，在家屬的同意下給予治療。然而，在現(xiàn)今的醫(yī)療體系下，醫(yī)生對治療無望的病人沒有實行臨終關(guān)懷的權(quán)利以及給予何種治療決定權(quán)，而這個決定權(quán)交給了無醫(yī)療知識背景的家屬，這就使得大多數(shù)被傳統(tǒng)觀念束縛的患者家屬，對于瀕臨死亡的病人，還要求應(yīng)用高科技醫(yī)學(xué)技術(shù)手段強行延長生命，使病人掙扎在死亡線上，醫(yī)生只能按照家屬的意愿選擇治療方法。最后家屬體力與財力的透支，在疲憊和悲痛中與患者告別。

5臨終關(guān)懷病房數(shù)量不足

我國已經(jīng)快速進入老齡化社會，老年的慢性疾病終末期的患者逐漸增多，同時隨著人們對尊嚴的死亡的接受程度的提高，促使臨終關(guān)懷服務(wù)的需求量大大增長。近年來，我國各地都在新建和擴張臨終關(guān)懷病房，但是對于我國快速發(fā)展的老齡化社會來說無疑是杯水車薪。大部分理應(yīng)進行臨終關(guān)懷的病人都還是在綜合性醫(yī)院的專科病房以及重癥監(jiān)護病房中走向生命的終點。我們可以效仿國外模式，增加獨立臨終關(guān)懷病院，或是在醫(yī)院內(nèi)設(shè)置臨終關(guān)懷病房，條件成熟還可以促進臨終關(guān)懷走進社區(qū)，甚至在條件成熟的情況下，臨終關(guān)懷走向家庭化，更利于病人和家屬接受。

6生前預(yù)囑的推廣不夠

面對不可避免的死亡，每個人都希望過程不痛苦。而大多數(shù)的患者在臨終時意識已經(jīng)模糊，無法表達自己的想法和決定，而子女往往不忍放棄這些無謂的搶救。在我國，高齡老人會在自己清醒的時候與自己的子女商量墓地、壽衣、喪事等問題是個慣例，卻很少有人會討論到臨終時的醫(yī)療選擇?！吧邦A(yù)囑”是一份在本人清醒時及未收到疾病威脅時自愿系簽署的文件，明確的表達在生命末期希望使用什么種類的醫(yī)療照顧，包括是否使用生命支持系統(tǒng)（如氣管切開、人工呼吸機、心臟點擊等）以及如何尊嚴離世。目前使用度比較廣的是來自美國的“五個愿望”，其主要內(nèi)容為：我要或不要什么醫(yī)療服務(wù)、我希望使用或不使用生命支持治療、我希望別人怎樣對待我、我想讓我的家人和朋友知道什么、我希望誰幫助我。通過表格填寫方式來表達自己意愿。如果我們加大對生前預(yù)醫(yī)囑的推廣，在患者清醒是與其溝通，適度的探討關(guān)于臨終時候的醫(yī)療選擇，例如是否插管，是否氣管切開，是否心臟按壓等等，這些都可以幫助子女及以醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)確的了解患者真正的想法和態(tài)度，選擇治療的方式，更有利于臨終關(guān)懷治療的開展。

正確認識和面對死亡，得以選擇有尊嚴的死亡方式是人類文明發(fā)展的重要標(biāo)志[6]。通過觀念的深入人心、醫(yī)療手段的有效保障，法律制度的不斷完善和健全，臨終關(guān)懷將成為現(xiàn)代社會最具人性化的一種發(fā)展，體現(xiàn)的是對人的基本權(quán)利的尊重。通過國家、社會、醫(yī)院和家屬共同采取措施，可以使得患者在一個好的氛圍中平和、安詳、有尊嚴地離開人世，讓臨終患者通往天堂的路不再崎嶇。

參考文獻

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[3] 王玉梅，等.老年人臨終關(guān)懷的研究進展[J].老年醫(yī)學(xué)雜志，2007，1(8).

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[5] 王麗娟，等.適合我國國情的養(yǎng)老保障問題研究[J].河北經(jīng)貿(mào)大學(xué)學(xué)報，2002，2.

[6] 羅點點.我的死亡誰做主[M].作家出版社，2011:1.