輸尿管內(nèi)支架管置入處理妊娠合并上尿路梗阻26例分析

【摘 要】 目的 分析妊娠合并輸尿管梗阻的患者，評估經(jīng)膀胱鏡留置輸尿管內(nèi)支架管處理輸尿管梗阻的效果。方法 回顧性分析26例妊娠期合并上尿路梗阻的臨床資料，26例臨床表現(xiàn)為腰腹部疼痛，均伴有畏寒、發(fā)熱、白細(xì)胞升高等感染癥狀；26例均有不同程度腎積水，B超檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)石14例，未發(fā)現(xiàn)結(jié)石12例。結(jié)果 26例均為經(jīng)保守治療后，癥狀無緩解，經(jīng)膀胱鏡輸尿管支架管置入后，癥狀均得到控制，留置內(nèi)支架管時(shí)間為14-180天，置管前證實(shí)死胎1例，置管后流產(chǎn)1例，置管后結(jié)石排出者8例，24例孕婦無產(chǎn)科并發(fā)癥并娩出健康嬰兒。結(jié)論 妊娠期輸尿管梗阻可導(dǎo)致上尿路感染，采取輸尿管內(nèi)支架置入盡早解除梗阻是有效安全的外科處理手段。

【關(guān)鍵詞】 妊娠；上尿路梗阻；感染；留置輸尿管內(nèi)支架管

【中圖分類號】 R714.25 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 B

Clinical Analysis of Ureteral Stent Placement for the Treatment of 26 Patients with Upper Urinary Tract Obstruction during Pregnancy

Zhang Hongjing Wang Chunhui Li Hui Zheng Ying Li Jian Shi Yunqiang*

（Department of Urology，The Yan'an Affiliated Hospital of Kunming Medical University，Kunming，China）

【Abstract】 Objective To explore the clinical efficacy of ureteral stent for the treatment of upper urinary tract obstruction during pregnancy.Meathods Retrospective analysis of clinical data on 26 cases of pregnant women with urinary tract obstruction，clinical manifestations 26 cases of lumbar abdominal pain，were accompanied by chills，fever，leukocytosis and other symptoms of infection；26 cases of varying degrees of hydronephrosis，B ultrasound found stones in 14 cases，12 cases of were not found.Results The symptoms of 26 cases were not relieved after conservative treatment.After cystoscopy ureteral stent placement，the symptoms are under control， indwelling stent tube for 14 to 180 days.Fetal death before stent implantation confirmed one case，the stent after implantation abortion one case，stones removed in 8 cases，24 cases of pregnant women without obstetric complications and delivered a healthy baby.Conclusion Ureteral obstruction during pregnancy can lead to urinary tract infection，take the ureteral stent placement as soon as possible to relieve the obstruction is safe and effective surgical treatment options.

【Keywords】 pregnancy；upper urinary tract obstruction； infection；ureteral stent placement

妊娠期隨著子宮體積增大，對周圍組織的壓迫也相應(yīng)增大，增大的子宮壓迫輸尿管或是腎盂就會引起輸尿管引流不暢，引起全身菌血癥、敗血癥甚至導(dǎo)致流產(chǎn)、死胎，如果積水嚴(yán)重可以導(dǎo)致孕婦腎功能損害，嚴(yán)重威脅胎兒及孕婦生命安全[1]。解除輸尿管梗阻，可避免因輸尿管梗阻引起的嚴(yán)重并發(fā)癥。本文分析了我院2010年3月至2013年10月收治的26例妊娠期合并輸尿管梗阻患者的診治過程，現(xiàn)作一報(bào)道。

1 臨床資料

本組26例，年齡23-42歲，平均29.4±1.2歲。有腎結(jié)石病史10例，妊娠早期（<12足周）者1例，妊娠中期（13-27足周）者20例，妊娠晚期（≥28周）者5例。首次妊娠24例，二次妊娠2例。所有孕婦均無妊娠合并癥，無心臟病及高血壓，否認(rèn)藥物過敏史及手術(shù)外傷史。所有病例置換前均接受常規(guī)解痙及靜脈抗生素治療無效。

所有病例均表現(xiàn)為發(fā)熱伴腰腹部疼痛，有尿路刺激征8例，病程1-12天，平均3.6±0.6天，1-3天14例；4-7天9例；>7天3例（1例患者證實(shí)死胎）。查體：體溫37-38.5℃5例，體溫38.6-39.5℃17例，體溫>39.6℃4例，腎區(qū)叩擊痛陽性22例。26例患者中21例伴肉眼血尿及不同程度的鏡下血尿，23例中段尿有白細(xì)胞和（或）膿細(xì)胞。有14例B超檢測出結(jié)石（輸尿管結(jié)石左側(cè)9例，右側(cè)5例，雙側(cè)2例，合并同側(cè)腎結(jié)石7例）。12例未檢出結(jié)石。26例患者均存在不同程度腎積水，雙側(cè)3例，腎盂腎盞分離<2cm 6例，腎盂腎盞分離2.1-3.0cm 12例，腎盂腎盞分離>3.1cm 11例。血常規(guī)WBC4.0×109-10.0×1092例，血常規(guī)WBC10.1×109-19.9×10923例，血常規(guī)WBC>20.0×1091例。

2 方法

2.1 處置前檢查 常規(guī)體格檢查及病史采集。操作前均完善血尿常規(guī)，泌尿系B超及胎兒超生（證實(shí)死胎1例），12例患者完善血尿培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)。

2.2 治療方法 患者均采用局麻下經(jīng)膀胱鏡輸尿管管內(nèi)支架管置入術(shù)?；颊呷〗厥唬Ｒ?guī)碘伏消毒鋪巾，膀胱鏡順利置入膀胱，找到患側(cè)輸尿管開口，插入斑馬導(dǎo)絲，推入F5輸尿管內(nèi)支架管（溫控型輸尿管支架管，可留置體內(nèi)1年以上），留置F14雙腔超滑抗菌尿管小于3天（2例因膀胱內(nèi)膿尿更換F22三腔尿管生理鹽水沖洗）。手術(shù)時(shí)間10-30分鐘，平均15.6±3分鐘。

3 結(jié)果

單側(cè)置管23例，雙側(cè)置管3例，置管時(shí)間14-180天，全部患者的腎絞痛均能緩解。體溫當(dāng)天恢復(fù)正常19例，次日體溫降至正常4例，有3例患者因?qū)m腔內(nèi)感染轉(zhuǎn)婦產(chǎn)科繼續(xù)治療。置管后有8例患者自行排出結(jié)石。1例置管前證實(shí)為死胎，1例直管后1月流程，24例無產(chǎn)科并發(fā)癥并娩出健康胎兒。置管后未發(fā)現(xiàn)血尿、腎絞痛及感染加重等并發(fā)癥。

4 討論

我國妊娠期合并上尿路結(jié)石腎絞痛的發(fā)病率約為4/萬-50/萬[2]。由于嚴(yán)重的腎絞痛和炎癥刺激可誘發(fā)子宮收縮，引起胎膜早破、流產(chǎn)等產(chǎn)科并發(fā)癥，故應(yīng)及時(shí)診斷和處理。妊娠合并上尿路結(jié)石的發(fā)生，除與正常人群有相同的易發(fā)因素外，妊娠期雌、孕激素的影響，泌尿系統(tǒng)張力下降，輸尿管的蠕動(dòng)減弱，尿液積滯等是易于形成結(jié)石的原因[3]。有報(bào)道[3，4]妊娠期腎絞痛多見于孕中晚期，本組孕中晚期腎絞痛者為73.1%（19/26），這可能與增大的子宮壓迫輸尿管，尿液排泄不暢，誘發(fā)結(jié)石有關(guān)。與非妊娠期腎絞痛癥狀相似，妊娠期合并上尿路結(jié)石腎絞痛的臨床表現(xiàn)主要有腰腹部疼痛、惡心嘔吐、膀胱刺激征、血尿、發(fā)熱等。但由于孕期的特殊生理狀態(tài)，腎絞痛發(fā)作時(shí)極易被誤診為宮外孕、胎盤早剝、急性闌尾炎、膽絞痛、急性腸梗阻等。本組26例腎絞痛孕婦中，首次診斷時(shí)有9例診為其它疾病，首診誤診率達(dá)34.6%。因此臨床醫(yī)生應(yīng)全面分析病情，拓寬診斷思路，重視相應(yīng)的查體及輔助檢查。

因X線照射對胎兒有潛在致畸作用和影響發(fā)育的可能，故妊娠期不宜采用。雖然B超檢查是妊娠期合并尿路結(jié)石首選的診斷方法，但B超檢查的敏感性和特異性存在著爭議。Lifshitz等[5]分析了10例資料，認(rèn)為B超檢查的敏感性只有28.5%，而Parulkar等[1]分析了65例資料，認(rèn)為B超敏感性和特異性分別為95.2%和87.0%。此外，Butler等[6]分析了經(jīng)B超檢查的57例孕婦，發(fā)現(xiàn)其誤診率達(dá)到40.0%?？偟恼f來，盡管B超檢查有一定的不準(zhǔn)確性，尤其是難于準(zhǔn)確鑒別生理性和梗阻性腎積水。但對于絕大多數(shù)患者，根據(jù)病史、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查和B超可基本確診，對診斷困難者可予診斷性治療。本文對B超檢查未發(fā)現(xiàn)結(jié)石者依據(jù)其典型的臨床表現(xiàn)做出初步診斷，并鑒別排除急性闌尾炎、膽絞痛、急性腸梗阻等疾病后，試行保守治療而成功。

Evans與Wollin報(bào)道，70%-80%的妊娠期上尿路結(jié)石患者的結(jié)石能自行排出[7]，這與我們首選保守治療方法的理論基礎(chǔ)是一致的。其具體措施有：休息、大量補(bǔ)充水分，止痛、解痙、抗感染等。應(yīng)注意選用對胎兒無影響的藥物，如嗎啡類鎮(zhèn)痛藥、頭孢類抗生素等。對于保守治療失敗后可考慮外科治療。外科治療的適應(yīng)證[8]是：①結(jié)石梗阻積水合并感染，但在沒有控制感染的情況下應(yīng)避免逆行輸尿管操作；②雙側(cè)輸尿管梗阻或孤立腎合并梗阻影響腎功能；③腎絞痛保守治療無效等。常用措施有：放置輸尿管支架管、經(jīng)皮腎造瘺（PCN）、輸尿管鏡腔內(nèi)治療等。因沖擊波可損害胎兒聽力，故孕期ESWL禁用。經(jīng)皮腎造瘺及輸尿管鏡腔內(nèi)治療需要復(fù)雜麻醉，切手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后易引起嚴(yán)重感染等，對孕婦及胎兒影響較大，不作為首選治療方式。逆行輸尿管插管方法相對簡單，無需復(fù)雜麻醉，可在B超引導(dǎo)下施術(shù)，創(chuàng)傷較小，可作為首選外科處置方法。首選體內(nèi)留置時(shí)間長的優(yōu)質(zhì)輸尿管內(nèi)支架管，可于妊娠后拔除，避免了妊娠期間腎絞痛復(fù)發(fā)需再次置管所帶來的麻煩，減少反復(fù)逆行操作所帶來的感染風(fēng)險(xiǎn)。綜上所述，采用輸尿管支架管植入處理妊娠期輸尿管梗阻具有安全、有效、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，可作為首選治療方案。

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