不同鎮(zhèn)痛模式在腫瘤患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果比較分析

【摘 要】：目的 探討改進(jìn)傳統(tǒng)的腫瘤術(shù)后鎮(zhèn)痛方法，提高鎮(zhèn)痛效果。方法 選擇120例腫瘤手術(shù)后病例分為4組，每組30例，A組PRN靜脈注射鎮(zhèn)痛，藥物配方：度令定+異并嗪合劑2～4ml或度令定50～100mg或其它鎮(zhèn)痛藥物。B組PCEA鎮(zhèn)痛，藥物配方：0.125%布比卡因+芬太尼0.4～0.6mg混合液240ml，5ml/h。C組PCIA鎮(zhèn)痛，藥物配方：凱紛100mg+舒芬太尼0.1mg+鹽酸托烷司瓊4mg混合液100ml，2ml/h。D組芬太尼透皮貼劑鎮(zhèn)痛，2.5mg/貼5mg/貼。觀察術(shù)畢、6h、12h、24h、36h、48h各時間段鎮(zhèn)痛效果。結(jié)果 各時間段鎮(zhèn)痛效果B組、C組和D組優(yōu)于A組（P<0.05），B組和C組鎮(zhèn)痛效果為佳，以C組為首選之。結(jié)論 術(shù)后鎮(zhèn)痛方法，應(yīng)能連續(xù)、規(guī)律地給藥，重視鎮(zhèn)痛負(fù)荷劑量的給與。鎮(zhèn)痛最佳劑量為在避免嚴(yán)重副作用的同時，獲得最佳的鎮(zhèn)痛效果，關(guān)鍵在于藥物的輸注背景和藥物的負(fù)荷劑量的應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】：術(shù)后鎮(zhèn)痛 凱紛 超前鎮(zhèn)痛 芬太尼透皮貼劑

自控鎮(zhèn)痛法是術(shù)后患者根據(jù)自己的鎮(zhèn)痛需要自我控制給藥的方法，使體內(nèi)的鎮(zhèn)痛藥物濃度處于最低有效濃度，從而提供滿意的鎮(zhèn)痛效果。傳統(tǒng)的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法是根據(jù)病人的需要間斷肌肉注射阿片類藥物。大量的研究表明這種鎮(zhèn)痛效果難以令人滿意。因此，改進(jìn)鎮(zhèn)痛的給藥方式和方法已成為提高鎮(zhèn)痛治療效果的熱點(diǎn)?，F(xiàn)將我院業(yè)已開展的腫瘤術(shù)后疼痛治療方法總結(jié)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇腫瘤手術(shù)120例，男性70例，女性50例。年齡42～70歲。體重40～87kg。ASA 1～2級。手術(shù)種類：婦科腫瘤手術(shù)20例，普外科腫瘤40例，胸外科腫瘤手術(shù)60例。隨機(jī)將病例分為A組（PRN鎮(zhèn)痛）30例，B組（硬膜外持續(xù)鎮(zhèn)痛）30例，C組（靜脈持續(xù)鎮(zhèn)痛），D組（芬太尼透皮貼劑鎮(zhèn)痛）30例。

1.2 麻醉方法 術(shù)前30min肌注阿托品0.5mg、魯米那鈉0.1g。1.硬膜外麻醉：常規(guī)選擇T12～L1行硬膜外穿刺，頭向置管。以2%利多卡因5ml為首次劑量，而后間斷硬膜外注入0.5%羅哌卡因10ml/次，以維持硬膜外麻醉，完成手術(shù)治療方案。2.靜脈吸入復(fù)合麻醉：開放靜脈通路后，依次靜脈注射咪唑安定1～3mg、異丙酚1～2.5mg/kg、卡肌寧0.3～0.6mg/kg+司可林1～2mg/kg，行快速誘導(dǎo)下氣管內(nèi)插管技術(shù)，給予機(jī)械控制呼吸，間斷靜脈注射芬太尼、卡肌寧，持續(xù)吸入異氟醚和靜脈輸注0.2%異丙酚以維持靜脈吸入復(fù)合麻醉，完成手術(shù)治療方案。

1.3 鎮(zhèn)痛方法 A組病例，術(shù)后根據(jù)病人疼痛主訴程度PRN給予杜冷丁針50～100mg或其他嗎啡類藥物肌肉或靜脈注射鎮(zhèn)痛。B組病例，硬膜外麻醉手術(shù)結(jié)束時，銜接一次性微量止痛泵（容量：270ml，流速：5ml/h）。藥物配方：0.125%布比卡因+芬太尼0.4～0.6mg混合液240ml即稱PCEA。C組病例，全麻手術(shù)結(jié)束前15～30min，靜注負(fù)荷劑量的凱紛50mg，待手術(shù)結(jié)束時，再銜接一次性微量止痛泵（容量：100ml，流速2ml/h，PCA流量0.5ml/min）。藥物配方：凱紛100mg+舒芬太尼0.1mg+鹽酸托烷司瓊4mg混合液100ml，2ml/h。即稱PCIA。D組病例，麻醉手術(shù)前，將2.5～5mg的芬太尼貼劑置于鎖骨中線下2cm處即可，稱之超前鎮(zhèn)痛。

1.4 觀察項(xiàng)目與指標(biāo) BCS舒適評分（Bruggrmann comfor scale）：0級為持續(xù)疼痛；1級為安靜時無痛，深呼吸或咳嗽時疼痛加重；2級為安靜平臥時無痛，深呼吸或咳嗽時輕微疼痛；3級深呼吸也無痛；4級咳嗽也無痛1，觀察記錄術(shù)畢、6h、12h、24h、36h、48h的鎮(zhèn)痛效果。用藥后并發(fā)癥的情況：惡心嘔吐、尿潴留、呼吸、循環(huán)和情緒。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析 計(jì)量資料以秩和檢驗(yàn)，P<0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

根據(jù)表觀察，在各時間段中其鎮(zhèn)痛效果B組、C組、和D組優(yōu)于A組（P<0.05）。B、C和D三組在統(tǒng)計(jì)學(xué)上無差異，B組和C組鎮(zhèn)痛效果為佳，以C組為首選之。用藥后各組惡心嘔吐的發(fā)生率以A組為60%（18/30），B組 26%（8/30），C組6%（2/30），D組20%（6/30）。A組病例術(shù)后呼吸、循環(huán)和情緒波動的發(fā)生率為63.3%（19/30）B、C、和D組分別為30%（9/30）、13.3%（4/30）和20%（6/30）。

3 討論

各組病例，具有不同的用藥途徑和用藥方式，藥物選擇也不盡相同，但各組藥物配方卻相對固定，其操作程度以B組（硬膜外）難度較大，必須經(jīng)過專業(yè)麻醉科醫(yī)師實(shí)施。創(chuàng)傷后劇烈的疼痛，致使病人夜不能眠，煩躁不安而呻吟。尤其胸科手術(shù)的病人，為了減輕胸廓運(yùn)動的牽涉痛，采用保護(hù)性的減弱呼吸幅度，呼吸變淺快，容易造成慢性缺氧，咳痰不爽，肺部并發(fā)感染，如果治療欠妥，甚至發(fā)生呼吸衰竭，繼而影響循環(huán)系統(tǒng)。由于疼痛而影響手術(shù)病人康復(fù)的病例，屢見不鮮。長期以來，人們認(rèn)為術(shù)后疼痛是自然現(xiàn)象，是不可避免的，只有默默地忍受其術(shù)后疼痛的折磨。隨著社會經(jīng)濟(jì)條件的好轉(zhuǎn)，人們對環(huán)境要求發(fā)生根本的變革。不但要求手術(shù)治療完美無缺，同時要求對“疼痛”的治療，希望在無痛的條件下康復(fù)。因此，術(shù)后疼痛的治療越來越受到人們的關(guān)注，提高疼痛的治療效果和改進(jìn)鎮(zhèn)痛方法是志同道合研究者的熱點(diǎn)。

A組是采用傳統(tǒng)的術(shù)后疼痛治療的方法，夜間醫(yī)囑必要時肌注或靜脈注射阿片類藥物，有的病人疼痛得以短暫的緩解，但絕大部分病人痛不欲生，一次性用藥難以抑制痛閾的結(jié)果。B組在PCEA中選用阿片類藥加入局麻藥用于術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛可以降低局麻藥濃度，增強(qiáng)局麻藥的鎮(zhèn)痛效果，并減輕局麻藥的運(yùn)動神經(jīng)阻滯作用1。C組采用靜脈輸注麻醉性鎮(zhèn)痛藥舒芬太尼和新型非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥物凱紛，目前是國內(nèi)外已應(yīng)用術(shù)后鎮(zhèn)痛2 .3 ，其藥理作用是通過非選擇性抑制環(huán)氧化酶-2（COX），凱紛的抗炎和鎮(zhèn)痛作用來自對COX-2的抑制，但也有研究表明凱紛能激活內(nèi)原性嗎啡釋放4。D組受“透皮芬太尼貼劑長期治療癌痛5”的啟迪，選用其治療手術(shù)后疼痛，經(jīng)臨床觀察具有一定的療效。芬太尼透皮治療系統(tǒng)（TTS-芬太尼）通過向全身持續(xù)釋放藥物，可維持72h的鎮(zhèn)痛效果，能有效地替代藥物經(jīng)口或腸道的給藥方式治療疼痛，在成人它常用于術(shù)后疼痛和癌痛6。

根據(jù)臨床觀察認(rèn)為，C組術(shù)后鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于其它組，它可以 通過PCA按壓增加其血液內(nèi)藥物濃度，而禰補(bǔ)鎮(zhèn)痛之不足。另外，以操作簡單，便于觀察，用藥靈活，長期使用，不宜感染，活動自如，而倍受青睞。B組雖然具有一定的鎮(zhèn)痛的效果，但因其操作煩雜，活動受限，因而應(yīng)用范圍受到限制。D組作為術(shù)后立即鎮(zhèn)痛，其效果難以奏效在于其藥代動力學(xué)緩慢，不能快速調(diào)整藥物劑量，必須術(shù)前8～12h貼覆，12h以后方能始效，即超前鎮(zhèn)痛使用。因其貼劑使用方便，也具有一定的鎮(zhèn)痛效果，逐漸受到重視。最不可取的是A組，偶爾用藥，僅能得到短暫的止痛效果，其因在于抑制痛閾的血漿藥物濃度未能恒定持久，短暫的一次藥物注入，達(dá)不到持久鎮(zhèn)痛之目的，故此被棄用之。

理想的術(shù)后疼痛治療的方法，應(yīng)能連續(xù)、規(guī)律地給藥，最佳劑量為在避免嚴(yán)重副反應(yīng)的同時獲得最強(qiáng)的鎮(zhèn)痛效果。關(guān)鍵在于藥物輸注背景，藥物的負(fù)荷劑尤為重要。至于藥物的選擇和組合應(yīng)因地制宜、因人而異。藥物的使用劑量根據(jù)不同的人群、不同的具體情況具體分析。在具體操作過程中靈活調(diào)整劑量，讓患者用最小的劑量達(dá)到最佳的鎮(zhèn)痛效果。降低或避免藥物副作用。

在診療過程中，有部分患者不愿意做硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛或麻醉方案部采取硬膜外麻醉，這就需要和患者溝通，商量采用何種模式鎮(zhèn)痛。一般而言，靜脈給藥鎮(zhèn)痛自然是比較好的選擇。至于用藥后的副作用并非鎮(zhèn)痛藥物所致，與手術(shù)方式和其它因素密不可分。術(shù)后疼痛治療藥物以嗎啡、芬太尼、舒芬太尼等阿片類為首選，惡心嘔吐和尿潴留是常見的藥物副作用。為了減少藥物副作用，建議在使用麻醉性鎮(zhèn)痛類藥物同時佐用抗嘔吐、抗組織胺藥物，以達(dá)到預(yù)防和治療之目的。術(shù)前常規(guī)插尿管，可有效的解決尿潴留問題。其它呼吸、循環(huán)和情緒的問題，對癥處理足以。

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