慢性硬膜下血腫鉆孔引流術后引流不完全

【摘 要】：目的 探討慢性硬膜下血腫鉆孔引流術后引流不完全的原因，并提出改善措施。方法 回顧性分析我科2011年3月～2013年10月慢性硬膜下血腫鉆孔引流術后引流不完全7例臨床資料。結(jié)果：血腫腔注射尿激酶可減少引流不完全發(fā)生。 結(jié)論 ：術后引流不完全者血腫腔注射尿激酶效果較好。

【關鍵詞】：硬膜下血腫 慢性硬膜下血腫 鉆孔引流術 尿激酶

【中圖分類號】：R651.1+1 【文獻標識碼】：B

慢性硬膜下血腫（ chronic subdural hematoma，CSDH）的發(fā)生率每年為1-2/100 000[1]。大多數(shù)病人的年齡超過50歲，早期常無明顯臨床癥狀，鉆孔引流術是首選治療方法，操作簡單、療效顯著。但由于CSDH病理過程的特殊性，鉆孔引流手術時易出現(xiàn)引流不完全。我科2011年3月～2013年10月收治慢性硬膜下血腫病人38例，均采用鉆孔引流術，術后引流不完全7例，占18.4%。為減少CSDH鉆孔引流術后引流不完全的發(fā)生，現(xiàn)分析原因并提出改善措施。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者共7例，男5例，女2例，年齡53-88歲，平均71.9歲。病程3周-15周。有明確外傷史者6例，無明確外傷史者1例，有高血壓病史者6例。

1.2 臨床資料 本組7例患者，均有不同程度頭痛，惡心、嘔吐1例，反應遲鈍、表情淡漠2例，小便失禁2例，肢體肌力下降7例。術前均行顱腦CT或者顱腦MRI檢查證實診斷，量最少者50ml，最多者120ml，平均血腫量85.7ml，均有不同程度病變側(cè)腦溝、腦回消失，腦室受壓或閉塞，中線結(jié)構(gòu)移位5例，移位程度0.5cm-1.5cm。血腫等密度4例，混雜密度2例，稍高密度1例。血腫部位：額顳頂5例，額顳頂枕2例。雙側(cè)血腫1例，單側(cè)血腫6例。

1.3 治療方法 本組病例均采用單孔鉆孔引流。根據(jù)顱腦CT或顱腦MRI提示血腫部位在頭皮上簡易定位，并遵循低位引流原則。引流時間3-6天。術后持續(xù)低負壓引流，患者多取仰臥位，結(jié)合側(cè)、俯臥位。多飲水及補充生理鹽水，不使用脫水劑，應用神經(jīng)營養(yǎng)藥物。術后復查顱腦CT，顯示血腫引流不完全，最多剩余約50%，最少剩余30%。術后發(fā)現(xiàn)引流不徹底后均給予生理鹽水沖洗，其中4例復查顱腦CT顯示血腫密度較高。給予NS5ml+尿激酶1萬U經(jīng)引流管注射，注射后夾閉引流管3小時，連續(xù)注射3天。

2 結(jié)果

經(jīng)生理鹽水沖洗后能再引出少部分血腫，效果較差。5例注射尿激酶后，4例引流徹底，1例仍有血腫殘留。術后臨床癥狀均有不同程度緩解，肢體活動均恢復至正常，其中2例患者臨床癥狀完全消失，3例患者輕微頭暈、頭昏，2例患者術后仍有頭痛。術后復發(fā)1例。

3 討論

慢性硬膜下血腫（ chronic subdural hematoma，CSDH）是臨床常見疾病，占顱內(nèi)血腫的10%，占硬膜下血腫的25%，[2]老年人多見。治療CSDH的方法很多，關鍵是徹底消除血腫，使血腫腔盡快閉合消失，Lega回顧性分析比較鉆孔引流和開顱血腫清除術，認為鉆孔引流更為有效[3]。

3.1引流不徹底原因分析

3.1.1部分病人血腫未完全機化、粘稠、包裹、分隔。顱腦CT上呈現(xiàn)混雜密度影或者高密度影者，血腫腔有血凝塊，即血腫未完全機化或者有新近期出血，或者血腫存在分隔。導致術中沖洗時不易沖洗干凈，而且術后引流過程中易堵塞引流管，導致引流不徹底?；蛘哐[腔內(nèi)壁有未完全機化的血凝塊顆粒，可于開始引流時引流較好，引流一段時間后顆粒脫落堵塞引流管[4]導致引流不徹底。

3.1.2 腦萎縮、腦復位不良。CSDH以老年人為多，老年人腦萎縮相對嚴重，血腫壓迫時間長、量大，引流后患者腦組織順應性差，在長期壓迫后不能及時復位、膨脹困難。

3.1.3引流管位置過低。對于血腫量大、廣泛的，如果引流管引流位置較低，當引出部分血腫后，腦組織由于重力作用向下壓迫引流管，導致引流不暢，不能完全引出血腫。

3.1.4術后液體量補充不足。很多老年人術后不能主動進水或者進水量少。并且老年人多數(shù)心臟功能較差，靜脈補液需要緩慢、補液量少，導致腦復位不良。

3.2 措施

3.2.1 手術時機：對于顱腦CT上血腫密度較高者盡量延遲手術，等到血腫機化完全后再行手術。但是CSDH患者來診時多數(shù)癥狀較為嚴重，對于手術推遲時間多數(shù)患者不適合。

3.2.2術中操作：鉆孔引流位置選擇上盡量位于血腫高位。術中用生理鹽水反復沖洗，盡量將局部絮狀的凝血塊及含大量纖維蛋白降解產(chǎn)物沖出，這個過程需要很大的耐心。很多病人術后認為沖洗干凈，但是術后仍有陳舊性血凝塊引出。

3.2.3 術后管理：術后囑患者多飲水，不用降顱壓藥物，如果可能的話靜脈多補充生理鹽水。盡快幫助患者腦復位。

3.2.4術后血腫腔生理鹽水+尿激酶注射。對于術后復查顱腦CT血腫密度較高者，考慮為血凝塊者可考慮予以生理鹽水+尿激酶沖洗。我們嘗試過每次注射尿激酶1-3萬U，發(fā)現(xiàn)效果相差不大，為減少并發(fā)癥建議每次注射尿激酶1萬U。注射尿激酶每日一次，連續(xù)注射3-5天。注射同時注意引流液性狀，注意再出血發(fā)生。

總之，我們的臨床資料顯示：患者的年齡、血腫的密度、血腫量與手術部位與術后引流不徹底密切相關，通過手術時機、術中操作、術后管理及血腫腔注射尿激酶等方法可以減少引流不完全發(fā)生，防止再次復發(fā)。

參考文獻：

[1]周良輔.現(xiàn)代神經(jīng)外科學【M】.上海.復旦大學出版社，2001：233-234.

[2]王忠誠.神經(jīng)外科學【M】.武漢.湖北科技出版社，1998：336-338.

[3]LegaBC，Danish SF，MalhotraNR，etal.Choosing the bset operation for chronic subdural hematoma：a decision analysis[J].J Neurosurg，2010，113（3）：615-621.

[4]劉樹亭，王春紅.慢性硬膜下血腫術后復發(fā)原因分析[J].中國藥物與臨床，2014.14（1）：113-114.