圍術(shù)期干預(yù)預(yù)防腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)并發(fā)癥的探討

摘 要：目的 探討圍術(shù)期干預(yù)預(yù)防腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)并發(fā)癥的有效方法。 方法 46例腹腔鏡下直腸癌根治患者，對(duì)其手術(shù)的并發(fā)癥進(jìn)行了一系列圍術(shù)期干預(yù)如加強(qiáng)術(shù)前皮膚的清潔、術(shù)中器械的準(zhǔn)備、術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測。 結(jié)果 本組46例1例因有周圍臟器侵潤而中轉(zhuǎn)開腹，其余患者手術(shù)均獲成功，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，取得了滿意的效果。 結(jié)論 護(hù)理人員熟悉腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)的手術(shù)配合方法及并發(fā)癥發(fā)生的原因，嫻熟配合手術(shù)醫(yī)師，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并采取針對(duì)性的護(hù)理措施，是提高手術(shù)成功率的關(guān)鍵。 關(guān)鍵詞：腹腔鏡 直腸癌根治術(shù) 并發(fā)癥 圍術(shù)期 干預(yù)腹腔鏡直腸手術(shù)以其切口小、術(shù)中視野廣、損傷小、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)受到廣大醫(yī)護(hù)人員的重視。我院于2004年1月-2008年1月應(yīng)用腹腔鏡行直腸癌根治術(shù)共46例，術(shù)中針對(duì)腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防采取了一系列護(hù)理干預(yù)措施，本組46例中1例因有周圍臟器侵潤而中轉(zhuǎn)開腹，其余患者手術(shù)均獲成功，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，取得了滿意的效果，現(xiàn)將護(hù)理干預(yù)措施介紹如下： 1 臨床資料 本組46例患者，男27例，女19例；年齡45～81歲，平均63歲；DukesA期8例，B期26例，C期12例；行Dixon手術(shù)37例；Miles手術(shù)9例；病理結(jié)果：直腸高分化腺癌12例，中分化腺癌23例，低分化腺癌11例。45例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間120 min～180 min，平均150 min，術(shù)中平均出血量170 ml。1例因有周圍臟器侵潤而中轉(zhuǎn)開腹，平均住院時(shí)間為11 d，術(shù)后患者生活質(zhì)量均良好。 2 預(yù)防并發(fā)癥的護(hù)理干預(yù) 2.1 術(shù)前干預(yù) 2.1.1皮膚清潔 除常規(guī)的術(shù)前備皮外，注意徹底清除臍內(nèi)污垢，保證臍內(nèi)皮膚完整無損。對(duì)臍窩深的患者，在備皮前10min ，將1個(gè)肥皂水棉球置入臍窩，待污垢軟化后再用松節(jié)油棉簽清除，用肥皂水、清水反復(fù)清洗，切忌擦破，最后用碘伏棉簽消毒，以達(dá)到預(yù)防感染的目的 。 2.1.2器械準(zhǔn)備 鏡頭及腔鏡器械用高壓蒸汽滅菌法滅菌；不能耐高溫高壓的器械使用等離子低溫滅菌器滅菌，如：電凝線、超聲刀頭及連接線等；攝像頭數(shù)據(jù)線、光束則用一次性關(guān)節(jié)鏡套套好，以保證所有器械達(dá)到滅菌要求。 2.2 術(shù)中干預(yù) 2.2.1 術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，熟悉手術(shù)的每一步驟，準(zhǔn)確無誤地傳遞每一件腹腔鏡專用器械，因腹腔鏡專用器械均為桿細(xì)柄長器械，如傳遞失誤或管理不當(dāng)，極易碰撞造成污染或損傷。洗手護(hù)士熟練掌握各器械的性能及使用、保養(yǎng)方法，保證手術(shù)能順利進(jìn)行。 2.2.2 手術(shù)過程中，洗手護(hù)士保證視鏡面的清晰度，術(shù)中若鏡面不夠清晰洗手護(hù)士及時(shí)用5%的碘伏棉球擦洗鏡面，維持鏡面的清晰，從而有利于手術(shù)醫(yī)師的操作，盡可能縮短手術(shù)時(shí)間，減少感染的發(fā)生。 2.2.3 術(shù)中緩慢形成人工氣腹，二氧化碳?jí)毫S持在12～15mmHg，防止皮下氣腫、高碳酸血癥等并發(fā)癥的發(fā)生。 2.2.4 術(shù)中樹立無瘤技術(shù)新理念，把無瘤技術(shù)和無菌技術(shù)放到同樣重要位置，術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行無瘤技術(shù)操作[1]。盡量少接觸腫瘤，減少對(duì)腫瘤的擠、壓、切。手術(shù)區(qū)鋪好雙袋式切口膜。器械護(hù)士以彎盤盛放接觸瘤體的手術(shù)器械，腫瘤切除后不再使用。對(duì)于使用過已濕透的紗布、紗墊應(yīng)放在專用彎盤中收回，不得在手術(shù)布類上停留，不得重復(fù)使用。腸管橫斷后殘端用碘伏消毒，切取的標(biāo)本放入盤中，手術(shù)醫(yī)師更換手套。腸管吻合做腹部小切口拖出腸管前需用塑料膜保護(hù)好切口，避免腫瘤直接接觸切口皮膚。經(jīng)肛門放置吻合器前，用蒸餾水沖洗直腸。吻合完成后，可用含5- FU 0.5 g 的生理鹽水100～200 mL 沖洗手術(shù)野，關(guān)腹前可用蒸餾水2 000mL 浸泡沖洗腹、盆腔及手術(shù)區(qū)域。 2.2.5 術(shù)中雙下肢常規(guī)使用間歇性自動(dòng)氣囊加壓儀，輸液時(shí)避開下肢靜脈，注意觀察下肢血運(yùn)，以防下肢靜脈血栓形成。 2.3 術(shù)后干預(yù) 2.3.1術(shù)畢擠壓腹部排盡腹腔內(nèi)CO2 ，術(shù)后常規(guī)予低流量吸氧，保持血氧飽和度在98%以上，促使CO2 盡快排出，指導(dǎo)患者進(jìn)行胸式呼吸，協(xié)助按摩肩背部減輕酸痛癥狀。 2.3.2 術(shù)后觀察切口有無出血、滲液、滲血、及引流液顏色、量、性質(zhì)及疼痛情況。術(shù)后保持腹腔、盆腔引流管的通暢、固定，密切觀察并詳細(xì)記錄動(dòng)態(tài)變化。 2.3.3 吻合口瘺的觀察 術(shù)后禁食2～3 天，防止糞便污染吻合口。術(shù)后7～10 天禁止灌腸，防止吻合口水腫和張力增加。術(shù)后7 天內(nèi)避免取端坐位或長時(shí)間下蹲位，以免增加腹壓和吻合口的張力。 3.結(jié)果 本組4例患者出現(xiàn)肩背部酸痛，術(shù)后置患者平臥，間斷、低流量吸氧，使之盡快將CO2排出，2～4 d后癥狀消失，本組未發(fā)生下肢靜脈血栓和高碳酸血癥。本組1 例患者由于肝功能較差，術(shù)后出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血，經(jīng)過保守治療后好轉(zhuǎn)。本組未發(fā)生吻合口瘺。 4. 討論 4.1 感染的預(yù)防 皮膚清潔是預(yù)防切口感染的主要環(huán)節(jié)，而臍窩準(zhǔn)備是重中之重[2]。因腹腔鏡手術(shù)第一個(gè)穿刺切口在臍窩下緣，從此處形成氣腹并置入腹腔鏡。 4.2 人工氣腹并發(fā)癥的預(yù)防 實(shí)施CO2 氣腹會(huì)引起血液動(dòng)力學(xué)的改變，有出現(xiàn)心肌缺血、梗死、心律失常的可能，尤其是60歲以上高齡或合并心、肺等疾病的患者[ 3] ，人工氣腹還可引起高碳酸血癥、酸中毒、肩背部酸痛和下肢靜脈血栓形成等并發(fā)癥。Wittich等[4]研究結(jié)果提示高氣腹能促進(jìn)腹腔內(nèi)腫瘤的生長，王灝等[5]比較了不同氣腹壓力對(duì)腫瘤生長的影響， 認(rèn)為15mmHg 氣腹壓力是安全的。所以術(shù)中的氣腹管理維持腹腔內(nèi)氣腹壓12～15mmHg最合適。 4.3 出血的預(yù)防 腹腔鏡手術(shù)要求術(shù)中解剖清楚、仔細(xì)、用力要穩(wěn)，切忌暴力，顯露術(shù)野時(shí)能以“撥、挑”完成最好，如須抓提時(shí)應(yīng)避免使用粗齒抓鉗，減少反復(fù)滑脫而磨破漿膜和系膜引起出血。手術(shù)護(hù)士保證腔鏡器械的完好和正確傳遞很重要。 4.4 吻合口漏的預(yù)防 與傳統(tǒng)手術(shù)一樣，吻合口的血供和張力是影響吻合口愈合的主要因素。吻合口瘺于術(shù)后6～7 日易發(fā)生，需密切觀察有無發(fā)熱、腹痛及盆腔引流液的性狀。 4.5腫瘤細(xì)胞播散種植的預(yù)防 腹腔鏡下直腸癌手術(shù)日漸成熟，在腫瘤切除范圍、淋巴結(jié)清掃數(shù)目及遠(yuǎn)期生存率方面與開腹手術(shù)相比差異無顯著性[6]。而手術(shù)中的不恰當(dāng)操作可以人為地造成醫(yī)源性腫瘤細(xì)胞的播散及種植，導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)，影響患者的生存期限。 5.小結(jié) 腹腔鏡技術(shù)已廣泛應(yīng)用結(jié)直腸惡性腫瘤的根治性切除，多項(xiàng)前瞻性研究已充分證明腹腔鏡組與開放手術(shù)組的手術(shù)切緣切凈率、生存率、轉(zhuǎn)移發(fā)生率以及淋巴結(jié)清掃等多項(xiàng)指標(biāo)均無明顯差異[6]。手術(shù)護(hù)士熟練的配合技術(shù)和手術(shù)醫(yī)生嫻熟的腔鏡操作技術(shù)是手術(shù)順利完成的基礎(chǔ)，完善的術(shù)前準(zhǔn)備和嚴(yán)密的術(shù)后監(jiān)測是治療成功的關(guān)鍵，能預(yù)防和控制并發(fā)癥的發(fā)生，可以提高患者的術(shù)后生活質(zhì)量。 參考文獻(xiàn) [1] 劉陽，李思.腹腔鏡直腸癌切除術(shù)中的無瘤技術(shù)[J ]，中國內(nèi)鏡雜志，2008，14（4）:441. [2] 陳愛華.腹腔鏡輔助下行腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌切除腹壁造口術(shù)的護(hù)理[J] 護(hù)理與康復(fù)，2005，4（4）：296. [3] 劉松，郭峰，蔡永良，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中CO2氣腹壓力變化對(duì)心率(律)、血壓、心電圖的影響[ J ].安徽醫(yī)藥，，2006，10 (3) ： 202. [4]WittichP，SteyerbergEW，SimonsSH，etal.Intraperitonealtu-morgrowthisinfluencedbypressureofcarbondioxidepneu-moperitoneum[J].SurgEndosc，2000，14(9)：817-819. [5]王 灝，鄭民華，張浩波，等.CO2氣腹對(duì)人腫瘤細(xì)胞腹腔鏡戳口種植的影響.外科理論與實(shí)踐[J].1999，4(3)：141-143. [6] KITANO S，INOMATA M，SATO A，etal.Randomizedcon-trolledtrialtoevaluatelaparoscopicsurgeryforcolorectalcancer:JapanClinicalOncologyGroupStudyJCOG0404[J].JpnJClinOncol，200535(8):475-457.