對乳腺BI-RADS Ⅲ級病變X線鉬靶影像學(xué)動態(tài)觀察分析

摘 要：目的 探討對乳腺影像報告與數(shù)據(jù)系統(tǒng) BI-RADS Ⅲ級病變的動態(tài)診斷價值。方法 本組病例203 例初診為乳腺BI-RADS Ⅲ級病變，并均經(jīng)臨床隨診追查三年以上，病理證實乳腺良、惡性腫塊病變；患者均為女性，年齡 28-60歲，所有病例均行臨床查體、X線鉬靶和超聲檢查，并均經(jīng)手術(shù)病理證實，回顧性分析X線鉬靶和超聲表現(xiàn)，總結(jié)X線鉬靶在影像學(xué)診斷中的特點。結(jié)果 X 射線鉬靶圖像表現(xiàn)以片狀致密影、結(jié)節(jié)狀影、鈣化影、結(jié)構(gòu)紊亂，周圍纖維間隔糾集多見；結(jié)合超聲檢查對乳腺腫塊診斷靈敏度為91.69 %，誤診率為9.36 %，符合率為90.64%，明顯高于兩者單獨應(yīng)用，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義P<0.01。結(jié)論 X 射線鉬靶影像學(xué)表現(xiàn)有其長處和不足，存在診斷難點，與超聲聯(lián)合應(yīng)用能提高乳腺腫塊 BI-RADS Ⅲ級檢出率及良、惡性鑒別診斷的準(zhǔn)確性，并需建立追查制度。 關(guān)鍵詞：乳腺BI-RADS分級 X 線鉬靶 病理 影像分析Abstract： Objective To investigate the application value of breast imaging reporting and data system(BI-RADS) III lesions by X-ray mammography. Methods A total of 203 patients with BI -RADS III lesions confirmed by pathological diagnosis were enrolled， female and dynamic observation of three years， aged 28 - 60 years old. All of them underwent clinical examination， mammography and trusting of pathology after operated， analysis signs and summarized radiographic features of mammography. Results The performance of X-ray mammography images often showed shades of flake dense，nodules， calcification， structure disorderly . The sensitivity of combination diagnosis for breast lumps was 91.69 %， the misdiagnosis rate was 9.36 % and conform rate was 90.64%， which were obviously higher than single application， the difference was statistically significant (P < 0.01). Conclusion It is demonstrated that the mechanism of mammography and ultrasound imaging are different.Combination of the two approaches could improve the BI - RADS III detection rate and accuracy of differential diagnosis between benign and malignant lesion and need establishing investigate system. Key words：breast BI-RADS lesions; X-ray mammography; pathology; imaging analysis乳腺疾病是女性一種常見病、多發(fā)病，且呈低齡化趨勢，乳腺癌已成為影響我國女性健康第一位惡性腫瘤；參照美國放射學(xué)會乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)BI-RADS分級診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，應(yīng)用X線鉬靶對203例乳腺疾病患者檢查，并對病灶進(jìn)行規(guī)范化評估分級，動態(tài)觀察，再與術(shù)后組織病理結(jié)果對比，探討X線鉬靶診斷、動態(tài)觀察病灶變化的臨床意義。 1 資料和方法 1.1 一般資料 收集2007年3月至2008年5月我院203例乳腺病變（BI-RADS Ⅲ級病變）患者，本組病例均經(jīng)X線鉬靶和彩色多普勒超聲檢查；臨床資料：本組均為女性，年齡：28~60歲，平均年齡45.4歲；查體：觸及一側(cè)乳腺結(jié)節(jié)者65例（32.02%），雙側(cè)乳腺結(jié)節(jié)者73例（35.96%），乳腺腺體增厚者155例（75.36%）。健康者查體發(fā)現(xiàn)病變42例（20.69%）。 本組病例均建立隨診記錄表，動態(tài)觀察期3年，最短18個月，最長3年7個月，觀察期 >3年者154例（75.86%）。 本組病例均經(jīng)手術(shù)病理證實；良性病變者137例（67.48%），共175個病灶，其中纖維腺瘤96個，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤26個，乳腺腺體增生23個，乳腺炎7個，囊腫13個，腺脂肪瘤5個，脂肪小葉5個；惡性病變66例（32.51%），共78個病灶，其中浸潤性導(dǎo)管癌48個（見圖1），導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌12個（見圖2，3），導(dǎo)管原位癌5個，髓樣癌4個，葉狀囊腺癌4個（見圖4，5），濕疹樣癌2個。 1.2 方法 1.2.1 數(shù)字X線鉬靶 采用德國西門子公司MAMMOMAT NOVATION DR數(shù)字乳腺X線鉬靶成像儀，采用加壓固定攝片法，攝影條件為24~35kV，40~185mAs，自動曝光，常規(guī)攝取雙側(cè)乳腺軸位（craniocaudel， CC）和外斜位（mediolateral oblique，MLO，角度為60°），必要時加拍腋區(qū)位或切線位。采用雙盲法由兩位副主任醫(yī)師在相同閱片環(huán)境下，觀察乳腺類型，病灶形態(tài)、結(jié)構(gòu)、大小、密度，邊緣情況，有無鈣化（包括鈣化大小、形態(tài)、數(shù)目和分布），乳頭、乳暈及皮膚改變，有無擴(kuò)張動、靜脈及腋窩淋巴結(jié)腫大等各個征象進(jìn)行描述，按BI-RADS分級診斷標(biāo)準(zhǔn)（Ⅲ級：良性病變可能，即 <2%的惡性可能，建議3-6個月復(fù)查。）進(jìn)行評價。 1.2.2 彩色多普勒超聲 采用PHILIP iu22和SIEMENS公司ACUSON Sequoia 512彩色多普勒超聲儀，探頭頻率7.5~12.0 MHz?；颊呷⊙雠P位或左、右臥位，充分暴露乳腺，以乳頭為中心，對乳腺各象限分別進(jìn)行橫向、縱向與放射狀掃查，由一位副主任醫(yī)師和一位高年醫(yī)師分別觀察并記錄乳腺病灶位置、大小、走行、邊界、形態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)回聲、周圍組織，有無鈣化點、后方回聲、聲暈、衰減及周邊血管分布、血流阻力指數(shù)，有無淋巴結(jié)腫大影等各個征象進(jìn)行描述，將乳腺病變按BI-RADS分級診斷標(biāo)準(zhǔn)（Ⅲ級：良性病變可能，即 <2%的惡性可能，建議3-6個月復(fù)查。）進(jìn)行評價。 1.2.3 評價指標(biāo)和統(tǒng)計學(xué)方法 分析兩種方法聯(lián)合應(yīng)用和分別應(yīng)用診斷陽性率、陰性率、準(zhǔn)確度、誤診率和漏診率等，并隨診3年，動態(tài)觀察乳腺病變的變化，用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 14.0進(jìn)行檢驗，采用X2檢驗，P< 0.01為差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義。 2 結(jié)果 2.1 不同檢查方法與病理結(jié)果比較（見表1） 表1 BI-RADS分級診斷標(biāo)準(zhǔn)Ⅲ級隨診3年不同檢查方法與病理結(jié)果比較（n） 2.2 不同檢查方法對病灶檢查率比較 2.2.1 X線鉬靶表現(xiàn) 137例良性病灶中，顯示病灶156個，最多者5個，139個邊緣較清晰，形態(tài)較規(guī)則；98例結(jié)節(jié)周圍結(jié)構(gòu)較清晰，75個結(jié)節(jié)內(nèi)可見較粗大鈣化（顆粒狀、弧形、短棒狀和不規(guī)則形）；局部結(jié)構(gòu)扭曲者79例，可有多處，雙側(cè)乳腺均可發(fā)現(xiàn)。隨訪18個月至三年后，66例惡性病灶中，顯示結(jié)節(jié)和腫塊69個，邊緣模糊43個（62.32%）；47例（68.12%）可見成簇狀或/和散在成片狀細(xì)小鈣化（針尖狀或泥沙樣）；18個（26.09%）可見局灶性非對稱性致密影和/或局部結(jié)構(gòu)扭曲，未見明顯結(jié)節(jié)和腫塊；35個（50.73%）可見血管增粗或/和局部富血管征象。X線鉬靶診斷惡性病灶56例，良性病灶112例。 2.2.2 彩色多普勒超聲 137例良性病灶中，顯示結(jié)節(jié)143個，最多者5個，邊緣清，145個為低回聲，72個可見結(jié)節(jié)內(nèi)有較粗大鈣化，42個可見有部分囊性變；64個可見點狀血流信號，45個可見較豐富血流信號，其中31個為規(guī)則血流分布。隨訪18個月至三年后，66例惡性病灶中，顯示結(jié)節(jié)和腫塊65個，邊緣模糊24個，21個內(nèi)部可見細(xì)小密集鈣化灶，43例病灶內(nèi)可見血流信號，其中28個可見紊亂血流信號，阻力指數(shù)0.7。超聲診斷惡性病灶51例，良性病灶99例。X線鉬靶對惡性病灶鈣化顯示率71.21%高于超聲31.82%（P<0.01）。 2.2.3 X線鉬靶、超聲及聯(lián)合方法對病灶檢查準(zhǔn)確性比較 137例良性病灶中，顯示結(jié)節(jié)161個，最多者5個；隨訪18個月至三年后，68例惡性病灶中，顯示結(jié)節(jié)和腫塊74個。聯(lián)合方法對乳腺良、惡性病灶特異度和符合率均較X線鉬靶、超聲方法高，兩者比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05和0.01）；X線鉬靶與超聲方法對乳腺良、惡性病灶各指標(biāo)檢測值差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2. 表2 BI-RADS分級診斷標(biāo)準(zhǔn)Ⅲ級隨診后兩種檢查方法及聯(lián)合應(yīng)用診斷數(shù)據(jù)比較（n）（%） 與聯(lián)合方法比較：*P<0.05；**P< 0.01。 3 討論 BI-RADS分級診斷標(biāo)準(zhǔn)1993年就開始應(yīng)用于X線鉬靶檢查中，國內(nèi)有學(xué)者研究顯示，X線鉬靶在BI-RADS分級中預(yù)測乳腺病變良惡性、指導(dǎo)臨床醫(yī)生對乳腺病變的判斷及處理中具有重要意義。美國放射學(xué)會于2003年提出了超聲的BI-RADS分級診斷報告書寫[2]，經(jīng)過我們的使用結(jié)果說明乳腺BI-RADS分級系統(tǒng)比較適合、系統(tǒng)，提供統(tǒng)一描述語言，避免對病變的描述含糊不清，影響與臨床醫(yī)生間的溝通和對病變判斷和診治，本組健康者查體發(fā)現(xiàn)病變42例（20.69%）并且隨著社會進(jìn)步以及人們對乳腺疾病認(rèn)識提高，女性健康者查體中應(yīng)包括乳腺查體，我們早已對女性乳腺查體列為必查項目，并建立起女性查體部門，培養(yǎng)?？萍皩I(yè)醫(yī)師提高乳腺疾病早期診斷和治療，減少誤診率非常重要行之有效方法。 本組病例均建立隨診記錄表和追蹤機(jī)制，動態(tài)觀察期3年，最短18個月，最長3年7個月，觀察期 >3年者154例（75.86%）；動態(tài)觀察機(jī)制也是提高乳腺疾病早期診斷和治療[3]，減少誤診率非常重要行之有效方法。 本組結(jié)果顯示，單獨應(yīng)用彩色多普勒超聲及X線鉬靶的符合率分別為73.89%和82.76%，說明鉬靶X線對于良、惡性腫瘤的診斷稍優(yōu)于彩色多普勒超聲，但其差異無統(tǒng)計學(xué)意義；聯(lián)合診斷后符合率明顯提高，達(dá)90.64%，較單用任何一種方法的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P <0.05），說明兩種方法聯(lián)合診斷高于任何單獨一種方法。其可能的原因：鉬靶X線主要通過利用不同密度組織對軟X線不同的吸收衰減來成像，具有較高的密度分辨率，可清晰顯示腺體內(nèi)的微小鈣化及淺鈣化，而對致密型乳腺腺體軟組織的分辨率較低。 鉬靶X線檢查與彩色超聲多普勒血流成像是目前診斷乳腺腫瘤最常用的影像學(xué)檢查方法[4]。兩種方法各有優(yōu)勢，同時又各具局限性。鉬靶X線的優(yōu)勢：操作簡便、檢出率高；觀察范圍包括整個乳腺和腋窩（腋窩位），不易發(fā)生漏診；可較好顯示退化的腺體組織，尤其是對鈣化及微小鈣化顯示敏感優(yōu)勢[5]，尤其適用于乳腺內(nèi)脂肪較多的中、老年患者[6]；鉬靶X線攝片密度分辨率高并可保留清晰圖像，便于前后對照觀察。但其對腺體致密乳腺組織顯示欠佳，且對癌細(xì)胞周圍水腫嚴(yán)重、無明顯邊界的腫塊易誤診。超聲的優(yōu)勢：簡便、無創(chuàng)、輻射低，且可反復(fù)進(jìn)行；適合任何年齡，尤其在年輕婦女、孕婦和哺乳期患者；可清晰顯示致密型乳腺內(nèi)腫塊位置、結(jié)構(gòu)、形態(tài)及周圍組織的侵犯情況[7]。但彩色超聲多普勒血流成像圖像的整體性較差，對于較小病灶、無明顯腫塊、結(jié)構(gòu)扭曲及脂肪豐富的乳腺病灶顯示不佳，易導(dǎo)致漏診[8]。因此，兩種檢查方法存在一定的互補(bǔ)性。本文采用聯(lián)合檢查的方法，旨在提高其對乳腺病變的診斷價值。 本組203例共253個乳腺病灶進(jìn)行評價，組織病理學(xué)對照結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在X線鉬靶檢查225個病灶中，診斷惡性病灶84（病理78）個病灶，良性病灶143（病理175）個病灶。彩色多普勒超聲檢查顯示結(jié)節(jié)208個，診斷惡性病灶93（病理78），良性病灶136（病理175）。X線鉬靶對惡性病灶鈣化顯示率71.21%高于超聲31.82%（P<0.01）。X線鉬靶診斷乳腺病變的靈敏度為88.93%，特異性為81.24%，誤診率17.24%；超聲診斷乳腺病變的靈敏度為82.21%，特異性為82.87%，誤診率為26.11%。兩種方法比較無統(tǒng)計學(xué)意義。彩色超聲多普勒血流成像應(yīng)用BI-RADS分級診斷乳腺疾病，發(fā)現(xiàn)乳腺病變的邊緣、邊界、回聲、后方回聲、周圍組織有無改變、病變內(nèi)血管分布、病變內(nèi)血流RI值是否≥0.7、各病灶有無特殊病例等在超聲BI-RADS II~III級中差異均有統(tǒng)計學(xué)意義[9]。 本組研究表明當(dāng)浸潤性導(dǎo)管癌存在典型的鈣化且無明顯腫塊時，鉬靶X線可以確診；黏液腺癌鉬靶X線表現(xiàn)相對規(guī)整腫塊，超聲可明確病變內(nèi)血流性質(zhì)與流速，從而提出惡性診斷。鉬靶X線對結(jié)節(jié)最大徑<1.0 cm的診斷較超聲有一定優(yōu)勢[10]，而對>1.0 cm的腫塊，兩種檢查無明顯差異；超聲對于最大徑線