淺談健全醫(yī)院內(nèi)部會(huì)計(jì)控制制度

摘要：我國(guó)的經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展，國(guó)家有了充足的資金改善和保障人民的衛(wèi)生醫(yī)療條件。隨著國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)對(duì)公辦醫(yī)院深化改革，現(xiàn)行的公辦醫(yī)院內(nèi)部會(huì)計(jì)制度已經(jīng)不能適應(yīng)醫(yī)院高速發(fā)展的需要，尤其是現(xiàn)在公辦醫(yī)院的規(guī)模不斷擴(kuò)大的情況下，各個(gè)院區(qū)獨(dú)立性增強(qiáng)，各個(gè)科室進(jìn)行獨(dú)立核算，必須建立現(xiàn)代醫(yī)院內(nèi)部管理系統(tǒng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院運(yùn)行當(dāng)中的問(wèn)題，保證會(huì)計(jì)信息真實(shí)、完整，規(guī)范醫(yī)院財(cái)務(wù)管理。文章討論了如何建立和完善醫(yī)院的內(nèi)部會(huì)計(jì)控制系統(tǒng)。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院；內(nèi)部會(huì)計(jì)控制；改革

現(xiàn)行《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》是財(cái)政部、衛(wèi)生部在1998頒布的，在實(shí)施過(guò)程中發(fā)揮了財(cái)務(wù)管理的重要作用，提高了會(huì)計(jì)信息的質(zhì)量，對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的影響深遠(yuǎn)。然而，隨著社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革，以及一系列經(jīng)濟(jì)思想方法的創(chuàng)新，尤其是中國(guó)加入WTO后，現(xiàn)行的《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》已顯示出了很多局限性。目前，醫(yī)院自主盈利的意愿越來(lái)越強(qiáng)，看病貴、看病難的問(wèn)題很大程度上影響了人們的幸福指數(shù)。另外，公辦醫(yī)院所面臨的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)也逐步增強(qiáng)，現(xiàn)行的醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制、會(huì)計(jì)成本核算的方法、會(huì)計(jì)報(bào)表和醫(yī)院會(huì)計(jì)披露制度已經(jīng)嚴(yán)格制約了醫(yī)院內(nèi)部科目的設(shè)置，不得不進(jìn)行新的探討和實(shí)踐。

一、現(xiàn)行制度存在的主要問(wèn)題

（一）現(xiàn)行制度的滯后性和不適應(yīng)性

現(xiàn)行《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》存在固定資產(chǎn)不提折舊、資產(chǎn)不實(shí)，會(huì)計(jì)信息不完整，基建賬單獨(dú)核算，人為地將醫(yī)療和藥品分開(kāi)核算，管理費(fèi)用分?jǐn)偛缓侠恚杀竞怂銌?wèn)題不明確，對(duì)象、方法、流程不明確，成本信息缺少可比性，科研教育收支核算不規(guī)范等問(wèn)題。

（二）會(huì)計(jì)核算內(nèi)容操作性不強(qiáng)

1. 成本核算不規(guī)范

現(xiàn)行《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》規(guī)定，醫(yī)療費(fèi)用和藥品費(fèi)用分開(kāi)核算。雖然醫(yī)院財(cái)務(wù)管理辦法第十九條規(guī)定“醫(yī)院成本核算，包括醫(yī)療成本，藥品成本核算。成本核算成本分為直接成本和間接成本”，但目前的系統(tǒng)只遵從成本會(huì)計(jì)原則的一般規(guī)定，醫(yī)院會(huì)計(jì)制度的實(shí)際操作并不是如此，導(dǎo)致不同成本項(xiàng)目的開(kāi)支范圍無(wú)章，成本會(huì)計(jì)信息不真實(shí)，使醫(yī)療服務(wù)成本無(wú)法準(zhǔn)確核算。

2. 計(jì)提壞賬準(zhǔn)備不合理

當(dāng)前的制度規(guī)定，醫(yī)院應(yīng)以收賬款和應(yīng)收賬款的3%～5%作為壞賬準(zhǔn)備。這是解決醫(yī)療債務(wù)問(wèn)題的一項(xiàng)重大改革，是平衡醫(yī)院會(huì)計(jì)的重要措施。但是，這個(gè)比例太高，將使醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過(guò)重。因此，壞賬準(zhǔn)備應(yīng)每月進(jìn)行預(yù)提，按實(shí)際醫(yī)療費(fèi)調(diào)整，降以確保醫(yī)院管理效益的準(zhǔn)確性。

二、改革舉措

改革的過(guò)程歷時(shí)兩年，四個(gè)階段。第一階段（2009年1月至2009年8月），2009年年初立項(xiàng)，2009年8月印發(fā)首次征求意見(jiàn)稿。第二階段（2009年8月至2009年12月），征求意見(jiàn)、重點(diǎn)攻關(guān)、形成模擬測(cè)試稿。第三階段（2010年1月至2010年7月）， 2010年第一季度模擬測(cè)試，2010年7月第二次征求意見(jiàn)稿。第四階段（2010年7月至2010年12月） 定稿，2010年12月31日正式發(fā)布。

借鑒國(guó)際慣例及企業(yè)會(huì)計(jì)改革經(jīng)驗(yàn)，企業(yè)會(huì)計(jì)的原則、理念和方法應(yīng)采用權(quán)責(zé)發(fā)生制，財(cái)政部門、衛(wèi)生主管部門、債權(quán)人、社會(huì)公眾共同參與解決醫(yī)院實(shí)務(wù)問(wèn)題。會(huì)計(jì)人員應(yīng)掌握醫(yī)院的各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)和財(cái)務(wù)狀況。

（一）要建立崗位制約機(jī)制

在對(duì)內(nèi)部會(huì)計(jì)控制的設(shè)計(jì)過(guò)程中，通常在橫向關(guān)系上，企業(yè)至少要經(jīng)過(guò)兩個(gè)或兩個(gè)以上部門相互隸屬，使每一部門接受另一個(gè)部門的檢查和控制，通過(guò)檢查發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤。

（二）創(chuàng)新計(jì)提固定資產(chǎn)折舊的模式

要計(jì)提固定資產(chǎn)折舊，核算固定資產(chǎn)損耗，避免虛增資產(chǎn)，實(shí)現(xiàn)配比原則。財(cái)政撥款形成的固定資產(chǎn)參考企業(yè)政府補(bǔ)助會(huì)計(jì)處理。醫(yī)改文件規(guī)定，財(cái)政補(bǔ)助的設(shè)備、定價(jià)要扣除補(bǔ)助。區(qū)分不同資金來(lái)源區(qū)別處理：自有資金形成的折舊分期計(jì)入醫(yī)療成本；財(cái)政補(bǔ)助、科教項(xiàng)目資金形成的折舊分期沖減待沖基金。

使用財(cái)政補(bǔ)助形成固定資產(chǎn)，“借”是財(cái)政項(xiàng)目補(bǔ)助支出，“貸”是財(cái)政補(bǔ)助收入，零余額賬戶用款額度，銀行存款?！敖琛笔枪潭ㄙY產(chǎn)/在建工程，“貸”是待沖基金，“借”是待沖基金，“貸”是累計(jì)折舊。

（三）調(diào)整制度適用范圍

采用權(quán)責(zé)發(fā)生制，個(gè)別引入公允價(jià)值；增加財(cái)政預(yù)算改革相關(guān)核算內(nèi)容（補(bǔ)?。?；基建會(huì)計(jì)信息并入“大賬”；取消修購(gòu)基金和固定基金，計(jì)提折舊。合并醫(yī)療藥品收支核算（售價(jià)—進(jìn)價(jià)）；完善醫(yī)療成本歸集核算體系；明確原制度“缺失”的重要規(guī)范要求；明確了科教收支的會(huì)計(jì)處理；明確了計(jì)提醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金的會(huì)計(jì)處理；明確了醫(yī)療結(jié)算差額的會(huì)計(jì)處理；明確了應(yīng)用軟件的會(huì)計(jì)處理。改進(jìn)完善會(huì)計(jì)科目體系，資產(chǎn)、負(fù)債、凈資產(chǎn)、收入、費(fèi)用五大類共52個(gè)科目（舊制度共43個(gè)科目），改進(jìn)完善財(cái)務(wù)報(bào)告體系改進(jìn)資產(chǎn)負(fù)債表、收入費(fèi)用總表的項(xiàng)目及其排列方式，新增現(xiàn)金流量表、財(cái)政補(bǔ)助收支情況表及報(bào)表附注，要求作為財(cái)務(wù)情況說(shuō)明書附表報(bào)送成本報(bào)表。合并醫(yī)療藥品收支核算（售價(jià)—進(jìn)價(jià)）；完善醫(yī)療成本歸集核算體系；明確原制度“缺失”的重要規(guī)范要求，明確了科教收支的會(huì)計(jì)處理，明確了計(jì)提醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金的會(huì)計(jì)處理，明確了醫(yī)療結(jié)算差額的會(huì)計(jì)處理，明確了應(yīng)用軟件的會(huì)計(jì)處理。

（四）充分發(fā)揮內(nèi)部審計(jì)的作用，完善外部監(jiān)督機(jī)制

內(nèi)部審計(jì)是加強(qiáng)內(nèi)部會(huì)計(jì)控制的基本手段，醫(yī)院內(nèi)部會(huì)計(jì)控制制度的建立主要是為了防止內(nèi)部管理錯(cuò)誤的發(fā)生，防止欺詐行為。要保證內(nèi)部會(huì)計(jì)控制系統(tǒng)能夠切實(shí)實(shí)施并取得良好效果，必須進(jìn)行監(jiān)督，對(duì)實(shí)施的效果進(jìn)行測(cè)試和評(píng)價(jià)，主要監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)是內(nèi)部審計(jì)。確保在監(jiān)督內(nèi)部審計(jì)的獨(dú)立性和權(quán)威性，內(nèi)部會(huì)計(jì)控制的檢查實(shí)現(xiàn)由事后監(jiān)督向事先監(jiān)管轉(zhuǎn)變。會(huì)計(jì)監(jiān)督是審計(jì)和內(nèi)部會(huì)計(jì)控制體系的延伸，要充分發(fā)揮和加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)監(jiān)督的作用。醫(yī)院應(yīng)確保內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)在監(jiān)督和評(píng)價(jià)內(nèi)部會(huì)計(jì)控制的絕對(duì)權(quán)威，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，有關(guān)部門和人員必須在規(guī)定期限內(nèi)糾正，不能推諉扯皮。

（五）醫(yī)院的收入管理

收入是指醫(yī)院開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)及其他活動(dòng)依法取得的、導(dǎo)致本期凈資產(chǎn)增加的經(jīng)濟(jì)利益或服務(wù)潛力的流入。財(cái)政直接支付：按照《財(cái)政直接支付入賬通知書》中的直接支付入賬金額；財(cái)政授權(quán)支付：按照《授權(quán)支付到賬通知書》中的授權(quán)支付額度；其他方式：實(shí)際取得補(bǔ)助時(shí)確認(rèn)財(cái)政補(bǔ)助收入?？平添?xiàng)目收入：按照實(shí)際收到的金額；其他收入：固定資產(chǎn)出租收入和投資收益等按照權(quán)責(zé)發(fā)生制基礎(chǔ)予以確認(rèn)；其他收入一般在實(shí)際收到時(shí)予以確認(rèn)。核算范圍：合并原“藥品收入”，不再單設(shè)一級(jí)科目；增設(shè)二級(jí)明細(xì)科目；明確醫(yī)療收入確認(rèn)計(jì)量標(biāo)準(zhǔn)；明確同醫(yī)保結(jié)算差額的會(huì)計(jì)處理。以權(quán)責(zé)發(fā)生制為基礎(chǔ)，即提供醫(yī)療服務(wù)（包括發(fā)出藥品）并收訖價(jià)款或取得收款權(quán)利確認(rèn)。按照國(guó)家規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算確定入賬金額；醫(yī)院給予的折扣不計(jì)入醫(yī)療收入。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)實(shí)際支付金額與醫(yī)院確認(rèn)的應(yīng)收醫(yī)療款金額之間存在差額的，除了拒付所產(chǎn)生的差額，應(yīng)當(dāng)調(diào)整醫(yī)療收入。因違規(guī)治療等管理不善原因被醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)拒付的，應(yīng)按規(guī)定確認(rèn)為壞賬。

此外，醫(yī)院還聘請(qǐng)中介機(jī)構(gòu)、注冊(cè)會(huì)計(jì)師等外部監(jiān)督力量建立內(nèi)部會(huì)計(jì)控制和聲音評(píng)價(jià)制度，配合內(nèi)部審計(jì)，形成有效的監(jiān)督，促進(jìn)內(nèi)部會(huì)計(jì)控制制度的有效實(shí)施，而且要不斷完善內(nèi)部會(huì)計(jì)控制系統(tǒng)，提供建設(shè)性的意見(jiàn)和建議。

（作者單位：山東省臨沂市人民醫(yī)院）