江蘇省衛(wèi)生資源配置的公平性研究

摘要：文章采用Lorenz曲線和Gini系數(shù)等研究方法，從人口和地理分布的角度對蘇南現(xiàn)代化建設(shè)背景下江蘇省的衛(wèi)生資源（床位數(shù)、衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)、醫(yī)生及護士人員數(shù)）的配置進行了系統(tǒng)分析。研究表明，無論從人口分布還是地區(qū)分布方面，江蘇省的衛(wèi)生資源配置狀況都十分良好，處于比較公平的狀態(tài)，其中蘇南地區(qū)的公平性略優(yōu)于江蘇省的總體水平?；谏鲜鲅芯拷Y(jié)論，文章提出合理規(guī)劃醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)布局、鼓勵和引導(dǎo)社會資本發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)等相關(guān)建議。

關(guān)鍵詞：衛(wèi)生資源配置；公平性；Lorenz曲線；Gini系數(shù)

一、引言

衛(wèi)生服務(wù)公平性是世界衛(wèi)生組織對各國衛(wèi)生服務(wù)績效評估的一個重要指標，而衛(wèi)生資源配置公平性是衛(wèi)生服務(wù)公平性的前提。如何使衛(wèi)生資源公平且有效率地在不同的領(lǐng)域、人群、項目中分配，從而實現(xiàn)衛(wèi)生資源的社會和經(jīng)濟效益最大化仍是各界關(guān)注的熱點問題。

《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》指出，要充分優(yōu)化整合配置現(xiàn)有衛(wèi)生資源，新增衛(wèi)生資源要符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，資源投入向弱勢群體傾斜。2013年4月，國家發(fā)改委印發(fā)《蘇南現(xiàn)代化建設(shè)示范區(qū)規(guī)劃》，要求推動蘇南現(xiàn)代化建設(shè)走在全國前列，為我國實現(xiàn)現(xiàn)代化積累經(jīng)驗和提供示范。江蘇省位于長三角，屬經(jīng)濟發(fā)達省份。改革開放30年來，江蘇省衛(wèi)生資源總量、衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)、每千人擁有床位數(shù)、綜合醫(yī)院醫(yī)生人均每日擔(dān)負的診療人次及實際病床使用率都呈上升趨勢。但是，地區(qū)間發(fā)展不平衡，衛(wèi)生資源結(jié)構(gòu)發(fā)展也有差異。在此背景下，研究江蘇省衛(wèi)生資源配置的公平性問題尤其是蘇南現(xiàn)代化示范區(qū)衛(wèi)生資源配置的公平性問題對推動江蘇省及全國衛(wèi)生事業(yè)的良性發(fā)展有著重要的意義。

目前國內(nèi)關(guān)于衛(wèi)生資源配置公平性的研究主要集中在配置主體、籌資公平性和城鄉(xiāng)差距等理論化層面的分析。在配置主體方面，彭志麗等提出加強政府對衛(wèi)生資源配置的宏觀調(diào)控力度，以發(fā)揮衛(wèi)生資源的整體效益，實現(xiàn)衛(wèi)生資源的可持續(xù)發(fā)展。在籌資公平性方面，毛瑛等調(diào)查后認為，經(jīng)濟收入水平越低的人群，醫(yī)療衛(wèi)生費用占收入的比例越大，表明衛(wèi)生籌資公平性差。在城鄉(xiāng)差異方面，陳浩、周綠林等運用泰爾指數(shù)拓展模型實證分析了中國30省份的衛(wèi)生不均等及其演變的結(jié)構(gòu)特征，結(jié)果表明中國衛(wèi)生不均等既存在著衛(wèi)生物力與衛(wèi)生人力資源配置的內(nèi)部結(jié)構(gòu)不平等特征，同時還表現(xiàn)為城鄉(xiāng)、不同地區(qū)的多維外部結(jié)構(gòu)不平等。

二、資料來源及研究方法

（一）資料來源

數(shù)據(jù)資料來源于2012年的《江蘇省衛(wèi)生年鑒》和《江蘇省統(tǒng)計年鑒》。

（二）研究方法

本文將采用洛倫茲曲線和基尼系數(shù)這兩種基本研究方法來測量江蘇省衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)、床位數(shù)、醫(yī)生及護士人員數(shù)分別對人口和地理分布的公平性。

1. 洛倫茲曲線

洛倫茲曲線（Lorenz curve），1907年由美國統(tǒng)計學(xué)家Max Otto Lorenz 提出，常用于研究國民收入在國民之間的分配問題。具體指的是，在一個總體（國家、地區(qū)）內(nèi)，以“最貧窮人口計算起一直到最富有人口”的人口百分比對應(yīng)各個人口百分比的收入百分比的點組成的曲線。

2. 基尼系數(shù)

洛倫茲曲線常用來形象地說明問題，它不可能用一個確切的數(shù)字來表示收入差異的總體水平，國際通用的衡量這種水平的是基尼系數(shù)?；嵯禂?shù)是從洛倫茲曲線推導(dǎo)出來的，用以測定洛倫茲曲線背離完全均等狀況的程度?，F(xiàn)實生活中，基尼系數(shù)總是介于0和1之間，基尼系數(shù)越大說明收入分配越不平等，基尼系數(shù)越小，表明收入分配越趨于均等。基尼系數(shù)的一般計算公式為

G=1-wi（2Qi-ai）（1）

Si==（2）

Qi=Sk（3）

式中，n表示區(qū)域數(shù)（或總?cè)丝诒环殖傻慕M數(shù)），i=1，…，n表示第i個區(qū)域（或被分成的第i組）；mi表示區(qū)域i（第i組）的人均收入；wi表示區(qū)域i（或第i組）人口所占總?cè)丝诘谋戎?，∑wi=1，式（1）中的變量需按人均收入mi升序排列后再進行計算。

三、江蘇省衛(wèi)生資源配置公平性分析

（一）人口、衛(wèi)生資源分布情況

江蘇省轄13個地級市，2011年年末總?cè)丝跒?611.44萬人，總面積為101684平方公里；擁有衛(wèi)生機構(gòu)31680個，床位296390張，醫(yī)生134683人，護士135602人。

（二）衛(wèi)生資源按人口配置的公平性分析

Gini系數(shù)的分解可以通過Excel表上作業(yè)法來完成，分解步驟如下。

第一步，計算江蘇省衛(wèi)生機構(gòu)的Gini系數(shù)。把江蘇省13個地級市的人口、衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)放一起，按照各地區(qū)的衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)的升序排列，按公式（1）得江蘇省衛(wèi)生機構(gòu)的基尼系數(shù)Gtot，即

Gtot=1-pi（2Qi-si）（4）

第二步，按照Excel表上作業(yè)法得到江蘇省按人口計算的衛(wèi)生機構(gòu)Gini系數(shù)（表1）。在Excel數(shù)據(jù)表中先按衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)升序排列，再計算其他列。其中，pi為各地級市人口占總?cè)丝诘姆蓊~；mi為各地級市的衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)；pimi表示人口份額乘以衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)，和為江蘇省人均衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)；si為各地級市的人均衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)占江蘇省人均衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)的份額，即si=pimi/∑pimi；Qi是累計衛(wèi)生機構(gòu)份額，其值最后為1；Pi（2Qi-Si）為公式（4）和式的每一項，合計為1-Gtot，由此可得

Gtot=1-0.8068=0.1932

第三步，用同樣計算方法得到衛(wèi)生機構(gòu)、床位、醫(yī)生、護士按人口分布的基尼系數(shù)分別為0.1932、0.2155、0.2161、0.2355。

（三）衛(wèi)生資源按地理面積配置的公平性分析

按照相同的計算方法，綜合得到衛(wèi)生機構(gòu)、床位、醫(yī)生、護士按地理面積分布的基尼系數(shù)為按0.1784、0，2192、0.2209、0.2338?？傮w來看，無論是按人口還是按地理分布，基尼系數(shù)都處于0.3以下，表示江蘇省衛(wèi)生資源配置比較平均，其中衛(wèi)生機構(gòu)的基尼系數(shù)無論是按人口還是地理分布均小于0.2，處于絕對平均的狀態(tài)。由此可見，江蘇省衛(wèi)生資源配置的公平性較理想。

（四）蘇南地區(qū)與江蘇省衛(wèi)生資源配置基尼系數(shù)對比分析

蘇南是江蘇省經(jīng)濟最發(fā)達的區(qū)域，也是中國經(jīng)濟發(fā)展最快最發(fā)達的區(qū)域之一，其在衛(wèi)生資源配置的公平性上是否會優(yōu)于江蘇省呢？本文運用同樣的方法對蘇南地區(qū)衛(wèi)生資源配置的基尼系數(shù)做了測算并且與江蘇省做了對比，見表2。

四、結(jié)論與建議

（一）討論與結(jié)論

本文基于2011年江蘇省13個地級市的衛(wèi)生資源數(shù)據(jù)，分析了江蘇省總的區(qū)域按人口分布及按地理面積分布的基尼系數(shù)，結(jié)果顯示不管是按人口分布，還是按地理面積分布，基尼系數(shù)均在0.3以下，并且衛(wèi)生機構(gòu)和護士按照地理面積分布的基尼系數(shù)優(yōu)于按人口分布的基尼系數(shù)，但總體相差不大。這表明，隨著江蘇省對衛(wèi)生服務(wù)可及性問題的重視及財政投入的增加，衛(wèi)生資源在總量上已經(jīng)基本與人口和面積相匹配。

在各類衛(wèi)生資源配置中，衛(wèi)生機構(gòu)的基尼系數(shù)小于醫(yī)生的基尼系數(shù)，醫(yī)生的基尼系數(shù)小于床位的基尼系數(shù)，床位的基尼系數(shù)小于護士的基尼系數(shù)。也就是說，衛(wèi)生機構(gòu)配置的公平性最好，護士配置的公平性最差。造成護士配置公平性較差的主要原因是編配不合理。我國一直沿用1978 年衛(wèi)生部頒發(fā)的《綜合醫(yī)院組織編制原則試行草案》，床護比1∶0.4，而目前國外醫(yī)院的床護比美國為1∶1.6 ，法國為1∶1.2 ，日本為1∶0.9～1∶1.2?？梢娢覈o理人力配置參考標準與國外同行業(yè)標準相比存在較大差異。

本文在江蘇省的基礎(chǔ)上進一步分析了蘇南地區(qū)衛(wèi)生資源的配置情況，發(fā)現(xiàn)江蘇省衛(wèi)生機構(gòu)的基尼系數(shù)總體優(yōu)于蘇南地區(qū)；床位、醫(yī)生和護士的基尼系數(shù)，無論是按人口還是地理面積分布，都是蘇南地區(qū)優(yōu)于江蘇省的總體水平（見表2）。造成上述現(xiàn)象的主要原因是蘇南地區(qū)規(guī)劃相對科學(xué)合理，以常住人口為基準配置醫(yī)療機構(gòu)床位數(shù)和衛(wèi)生人員，改變了以往因為按戶籍人口統(tǒng)計的千人口床位沒有反映出真實醫(yī)療需求狀況的情形，按照現(xiàn)在這種方法進行的床位數(shù)和衛(wèi)生人員的配置能真實地反映群眾衛(wèi)生服務(wù)需求，使人員的配置更加合理。

以上表明，這些年來隨著經(jīng)濟的發(fā)展和人們健康需求的提高，衛(wèi)生資源配置的公平性問題已經(jīng)引起了衛(wèi)生決策者和管理者的重視，江蘇省政府加大了對衛(wèi)生人力、物力的投入，使衛(wèi)生資源在總量上已經(jīng)與人口和面積相匹配，這是江蘇省衛(wèi)生事業(yè)持續(xù)發(fā)展中十分值得肯定的一面。同時，通過對蘇南地區(qū)的分析表明，蘇南地區(qū)無論在經(jīng)濟還是衛(wèi)生資源配置的公平性方面都是整個江蘇省中的佼佼者，其發(fā)展模式對江蘇省乃至全國都有借鑒意義。

作為省中的佼佼者，蘇南地區(qū)的發(fā)展模式對江蘇省乃至全國都有借鑒意義。

（二）建議

1. 進一步強化政府責(zé)任

江蘇省衛(wèi)生資源配置的公平性取得如此良好的結(jié)果與政府對衛(wèi)生領(lǐng)域的支持是分不開的。因此，要堅持衛(wèi)生領(lǐng)域政府主導(dǎo)，深化財政體制的改革，建立衛(wèi)生籌資、監(jiān)督和評價機制，提高轉(zhuǎn)移支付的規(guī)模和比例，增強市、鎮(zhèn)兩級政府提供公共衛(wèi)生服務(wù)的能力。

2. 提高衛(wèi)生資源在不同區(qū)域配置的公平性

研究結(jié)果顯示，蘇南地區(qū)的衛(wèi)生資源配置明顯優(yōu)于江蘇省總體水平，因此蘇北地區(qū)要借鑒蘇南發(fā)展模式中的長處，優(yōu)化配置現(xiàn)有衛(wèi)生資源，先從宏觀上考慮衛(wèi)生服務(wù)的整體架構(gòu)，再根據(jù)現(xiàn)有衛(wèi)生狀況、機構(gòu)輻射能力和居民的健康需求等情況來合理配置衛(wèi)生資源。

3. 鼓勵和引導(dǎo)社會資本發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)

對社會資本的投入要進行分類引導(dǎo)，將追求回報的資金引入到盈利性醫(yī)院；將公益目的為主的資金（社會捐贈、福利彩票收入、慈善基金等）引入到非盈利性醫(yī)院，以緩解醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)資金投入不足。

4. 提高護士資源配置的公平性

護士的基尼系數(shù)不論從人口還是地理面積分布上看都是所有測量數(shù)據(jù)中最高的，顯示出護士資源的配置還有待提高。2011年江蘇省的實際醫(yī)護比例為1：1.01，而合理的醫(yī)護比例應(yīng)為1：2，因此要增加護理人員的數(shù)量，并且注意護理人員在城鄉(xiāng)之間配置的合理性。

5. 區(qū)別對待基層醫(yī)療機構(gòu)的建設(shè)

根據(jù)蘇南地區(qū)城鎮(zhèn)建設(shè)現(xiàn)況，積極探索創(chuàng)新，完善基層醫(yī)療機構(gòu)。例如，蘇州在距區(qū)域中心醫(yī)院交通距離較遠的情況下，對經(jīng)濟發(fā)達、產(chǎn)業(yè)集聚、常住人口在10萬以上的較大規(guī)模中心鎮(zhèn)，考慮設(shè)立綜合醫(yī)院；對服務(wù)人口數(shù)量較大的社區(qū)，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的基礎(chǔ)上探索建立社區(qū)醫(yī)院。對人口10萬人以下的建制鄉(xiāng)鎮(zhèn)，要加強政府舉辦鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)，并在基本藥物上予以補充、完善。

6. 合理規(guī)劃醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)布局

醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)布局應(yīng)納入市經(jīng)濟社會發(fā)展的總體規(guī)劃中，具體實施時應(yīng)嚴格按照規(guī)劃進行，防止出現(xiàn)布局不合理的現(xiàn)象。

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*本文系國家社會科學(xué)基金資助項目：“參合”農(nóng)民重大疾病保障水平、適宜度及支付制度研究（項目編號：12BGL110）。

（作者單位：江蘇大學(xué)管理學(xué)院）